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【摘要】 目的 观察小剂量曲马多和丙泊酚在全麻拔管时预防心血管反应的效应。方法 选择上腹部及普胸手术全麻患者67例，随机分为观察组(n=34)和对照组(n=33)。待患者意识恢复，咳嗽、吞咽等反射恢复，BP、HR稳定。观察组静脉缓慢推注曲马多30mg、丙泊酚0.5mg/kg(稀释到10ml)，3～5min后吸痰拔出气管导管。对照组静脉推注生理盐水10ml，吸痰后拔出气管导管。连续监测ECG、HR、MAP、SpO2，记录用药前、用药后5min，拔管前、拔管时及拔管后5min、10min时HR、SBP、DBP、MAP、SpO2，苏醒时间、镇静程度和恶心呕吐情况。结果 与用药前相比，观察组各时点HR、MAP下降(P＜0.05)；SpO2略有降低但差异无显著性，拔管后10min反而有所上升；苏醒时间为6～8min。与拔管前比较，对照组拔管时及拔管后5min时HR、MAP均明显升高(P＜0.05)；SpO2在拔管时、拔管后5min下降(P＜0.05)，拔管后10min回升。镇静评分观察组高于对照组，而恶心呕吐发生率观察组明显低于对照组，两组间差异有显著性。结论 小剂量曲马多和丙泊酚联合应用能有效地预防全麻拔管时的心血管反应，且副作用明显减少。
【关键词】 曲马多；丙泊酚；拔管；心血管反应
预防全麻插管时的心血管反应临床研究较多，而全麻手术患者气管内导管拔管期间，因麻醉变浅、吸痰、气管导管刺激及伤口疼痛等常导致BP升高、HR增快，甚至发生心血管并发症。本研究旨在观察小剂量曲马多和丙泊酚对全麻术后拔管时心血管反应的预防作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期上腹部及普胸手术患者67例，男42例，女25例，年龄17～59岁，体重41～85kg，无呼吸、循环及内分泌疾病。随机分为观察组(n=34)和对照组(n=33)。
1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导为咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg、依托米酯0.3mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg。插管后吸入异氟醚和笑气，间断静脉注射小剂量芬太尼和维库溴铵维持麻醉。
1.3 拔管条件及给药方法 拔管条件：患者意识恢复，自主呼吸时潮气量＞350ml，呼吸空气5min后SpO2≥95%，PET＜45mmHg，咳嗽、吞咽等反射恢复，BP、HR稳定。给药方法：观察组静脉缓慢推注曲马多30mg、丙泊酚0.5mg/kg(稀释到10ml)，3～5min后吸痰拔出气管导管。对照组静脉推注生理盐水10ml，吸痰后拔出气管导管。
1.4 监测 用日本光电多功能监护仪连续监测ECG、HR、MAP、SpO2，记录用药前、用药后5min、拔管前、拔管时及拔管后5min、10min时HR、SBP、DBP、MAP、SpO2，苏醒时间、镇静程度(Ramsay镇静评分：1分，焦虑不安；2分：合作、定向良好、安静)和恶心呕吐情况。
1.5 统计学分析 计量资料用均数±标准差(x±s)表示，进行双因素方差分析，组内比较进行q检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
两组年龄、体重、手术种类、手术时间差异无显著性。
与用药前相比，观察组各时点HR、MAP下降(P＜0.05)；SpO2略有降低但差异无显著性，拔管后10min反而有所上升(表1)；苏醒时间为6～8min。与拔管前比较，对照组拔管时及拔管后5min时HR、MAP均明显升高(P＜0.05)；SpO2在拔管时、拔管后5min下降(P＜0.05)，拔管后10min回升(表1)。镇静评分观察组高于对照组，而恶心呕吐发生率观察组低于对照组，两组间差异有显著性(表2)。
表1 两组各时点循环变化 (略)
注：与用药前相比，*P＜0.05；与拔管前相比，ΔP＜0.05
表2 两组间镇静评分及恶心呕吐发生率（略）
注：与对照组相比，#P＜0.05
3 讨论
全麻患者术后气管导管拔管期间，因伤口疼痛、恐惧不适及拔管时的不良刺激等，易诱发机体的应激性增强，尤其是心血管反应。而拔管操作对气道的刺激更激烈，更加剧心血管反应，甚至发生心衰、肺水肿等意外［1］。周德华等［2］报道ASAⅠ～Ⅱ级患者气管拔管时有明显的BP升高、HR增快和心肌耗氧增加，并持续46min。对照组资料显示ASAⅠ～Ⅱ级患者与拔管前相比，拔管时及拔管后5min的HR、MAP均明显升高，SpO2下降。这些反应虽然持续时间较短，但对患者十分不利，尤其对高血压、冠心病、颅内高压及颅内血管畸形患者更为危险。以往研究多在拔管期应用艾司洛尔、乌拉地尔、可乐定等负性心血管系统药物，或单纯用咪唑安定、丙泊酚、曲马多等镇静、镇痛药物，虽可以减轻HR、BP的过度变化，但作用未必能完善。
曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，对生理功能干扰小，长期应用几乎无依赖性和耐受性［3］。对U受体的亲和力低，临床剂量很少出现呼吸抑制［4，5］。曲马多的主要不良反应是恶心呕吐，其发生与剂量有关。有资料显示［6］：50mg的曲马多可以降低拔管期的不良反应，使呼吸、循环更为平稳；而30mg的曲马多无此作用，但前者恶心呕吐增高而后者明显减少。丙泊酚具有镇静作用好、起效快、无蓄积、清醒质量好等特点，亚催眠剂量在短时间内除有一定的镇静作用外还有镇吐作用。丙泊酚有降压作用，同时可使潮气量减少，但对循环呼吸的抑制作用与年龄、药物剂量和给药速度呈正相关。本研究结果显示，在全麻术后苏醒气管拔管期间用小剂量的曲马多(30mg)复合丙泊酚(0.5mg/kg)，能使增高的HR、MAP下降(P＜0.05)，SpO2变化不显著，拔管后10min SpO2反而略有回升(P＜0.05)。这可能与给药后达到了一定的镇静镇痛而使呼吸更趋平稳有关。观察组拔管后清醒快(6～8min)、完全，患者安静、无躁动，恶心呕吐少，从而说明两种药物小剂量联合应用既能有效地预防全麻拔管时的心血管反应，又可避免对循环呼吸的抑制作用，且恶心呕吐等不良反应明显减少。
【参考文献】
1 Wohlner EC,Usubiage LJ.Cardiovascular effects of extubation.Anesthesiology,1979,51(suppl):194-198.
2 周德华，陈泰卫，黄耀宗，等.预防气管拔管时的心血管反应.临床麻醉学杂志，1995，11：334.
3 Heninis HH.Receptor binding,Analgesia and antitussive poteney of tramadol and other selected opioids.Arzneim Forsch Drug Res,1988,38:877-881.
4 Houmes RJM,Voets MA,Verkaaik A,et al.Efficacy and safety of tramadolversus morphine for moderate and severe post-operative pain with special regard to respiratory drperession.Anesth Analg,1992,92:510-514.
5 Eggers KA,Power I.Tramadol(editoral).Br J Anaesth,1995,74:247-279.
6 林世清，黑子清，张劲军，等.曲马多抑制气管拔管期反应的临床观察.临床麻醉学杂志，2001，17：630.
(编辑：若 木)
作者单位： 441003 湖北襄樊，解放军第477医院麻醉科