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【摘要】 目的 研究新生儿缺氧缺血性脑病后遗症的远期脑CT形态学改变。方法 对185例HIE患儿做头部CT复查，男116例，女69例，年龄：1岁5个月～３岁37例，4～1０岁118例，11岁以上30例，平均6.5岁。并对其结果分析。结果 185例中，CT异常152例(82%)。CT表现分为4类：(1)脑萎缩(73%)；(2)脑软化(67.8%)；(3)脑积水(18.4%)；(4)脑钙化灶(2.6%)。结论 CT表现反映了HIE远期不可逆后遗症的病理形态学改变，为判断预后及临床治疗提供了客观依据。
【关键词】 新生儿；缺氧缺血性脑病；后遗症；CT
In CT analysis long-dated sequela of hypoxic ischemic encephalopathy of neonatal
LIN Fu-hai,ZUO Guan-chao.
The 476th Clinical Deparement of Fuzhou General Hospital of PLA,Fuzhou 350002,China
【Abstract】 Objective To study the CT morphological changes in long-dated sequela of HIE.Methods 185 children suffer from HIE were made a long-dated callback of the head CT,male 116,female 69,age:37 of 1 year and 5 months～3 years old,118 of 4～10 years old,30 beyond 11 years old,average 6.5 years old, and the results were analysed.Results In 185 cases,152 cases of CT(82%) were abnormal,include 4 morphological changes:(1)cerebral atrophy(73%);(2)brain malacia(67.8%);(3)hydrocephalus(18.4%);(4)calcified lesions(2.6%).Conclusion CT findings reflected the pathological changes of the long-dated irreversible sequela of HIE,and provided objective basis for assessment of prognosis and clinic treatment.
【Key words】 newborn;HIE;sequela;CT
新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy,HIE)是围产期窒息所导致的新生儿神经系统损害，可产生永久性神经功能缺陷。有关HIE的临床和CT诊断论述较多，但HIE后遗症的远期CT表现方面的研究报道较少，为提高对HIE不可逆后遗症的远期CT形态学的认识及为临床治疗提供客观依据。现将本院185例CT复查资料报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对本院1999年10月～2005年9月脑病康复治疗中心就诊的患儿中选出有围产期窒息史，临床及脑部CT证实，并除外中枢神经系统先天畸形及感染性脑炎的185例患儿的脑部CT复查资料，作回顾性分析。男116例，女69例，年龄：1岁5个月～3岁37例，4～１０岁118例，11岁以上30例，平均6.5岁。全部病例均有不同程度临床症状及体征。
1.2 检查方法 当患儿熟睡时行CT检查，检查使用TOSHIBA-300EZ型CT机，120kV，80mA，扫描层厚及间隔均为10mm，窗宽80，窗位40，以OM为基线逐层扫8～１２层。
2 结果
2.1 主要临床表现 其中脑性瘫痪109例(58.9%)，智力落后98例(53%)，语言困难68例(36.8%)，癫痫59例(31.9%)，视力障碍25例(13.5%)，颅内高压12例(6.5%)。
2.2 CT表现 185例中CT表现正常33例，异常152例，全部为HIE远期不可逆后遗症。(1)脑萎缩111例(73%)，以脑沟、裂、池及蛛网膜下腔增宽为主45例，表现为大脑凸面脑沟、脑池、蛛网膜下腔的增宽(蛛网膜下腔、脑沟宽度正常＜5mm）［１］。以双侧脑室不同部位及程度扩大为主66例。表现为侧脑室变形、局部的扩大、边缘不整齐、两侧常不对称，侧脑室周围及半卵圆中心脑白质减少，脑灰质内移，常伴有脑沟增宽。(2)脑软化103例(67.8%)，表现为脑实质的低密度灶，其中脑囊性改变44例，囊内密度同脑脊液密度，7例与脑室相通形成脑穿通畸形。(3)脑积水28例(18.4%)，全脑室扩大3例，导水管以上脑室扩大12例，单/双侧脑室扩大13例。(4)脑钙化4例(2.6%)，侧脑室室管膜附近、基底节区、颞叶及顶叶脑实质内点状高密度影。CT表现见图1～8。
图1 3岁双侧额顶叶脑沟及蛛网膜下腔增宽（略）
图2 5岁双侧脑室后角不对称扩大，室周脑白质减少，灰质内移（略）
图3 3岁双侧额顶叶脑沟增宽，侧脑室扩大，脑白质软化（略）
图4 5岁双侧额颞顶叶脑沟增宽，双侧脑室扩大，左侧枕叶脑软化灶（略）
图5 3岁右颞顶叶脑囊性变，右侧脑室扩大（略）
图6 9岁左侧脑室前角穿通畸形（略）
图7 6岁三脑室及双侧脑室积水扩张（略）
图8 8岁右侧脑室室管膜附近及半卵圆中心脑白质内多发点状钙化（略）
3 讨论
3.1 HIE的病因及影像学变化 HIE是围产期窒息、缺氧引起的脑部缺氧缺血性损伤，目前认为是由于宫内或出生时窒息、缺氧引起的代谢障碍，细胞损伤以及血管调节机制障碍，脑血流量减少等因素引起的。其主要病理改变是脑水肿、软化、坏死及颅内出血［２］。随着病变的发展，不同阶段的病变有不同的影像学改变。HIE所致低密度灶大多在出生后3个月内吸收消散，3～６个月时可引起外部性脑积水，1岁后外部性脑积水的表现消失，3个月及以后可引起脑室周围白质软化症，重度HIE在2个月内即可引起脑软化和脑萎缩。HIE的预后与CT分度密切相关，轻度者预后良好，中、重度者预后差［３］。脑萎缩、脑软化、脑积水及脑钙化灶为HIE后遗症远期主要表现。
3.2 HIE远期后遗症的病理基础及CT表现 (1)脑萎缩是中、重度HIE最常见的CT表现，因缺氧缺血导致脑灰质、白质减少或丧失所致，CT表现为脑沟、裂、池的增宽及脑室系统的扩大。脑萎缩常分为三型：皮质型、髓质型和混合型［４］。皮质型主要多见于成熟儿，表现为脑皮质及皮层下萎缩，以脑沟、裂、池的增宽为主，系足月儿脑室旁室管膜下血管已较成熟，血管分水岭区(即大脑前、中和中、后动脉交界处)移向皮层方向，而此区最易受血流影响，也与蛛网膜下腔出血及脑缺氧缺血损害有关［４］。本组皮质型38例中表现为单侧增宽者26例，双侧增宽者12例，5例单侧轻度萎缩仅表现为一侧额顶部脑沟较对侧增宽。髓质型59例，主要表现为单/双侧侧脑室扩大，以侧脑室体部及后角多见。这可能是室周白质区由大脑前、中、后动脉深穿支的终末分支供血，故当脑灌注压下降和(或)脑血流量减少时此区域血流最易减少，引起室周白质梗死，导致脑室体部和三角区的不规则扩大［５］。混合型二者兼有之。(2)脑软化、脑囊性变及穿通畸形，是脑组织坏死不同程度和阶段的表现。发生在脑内出血、脑梗死及严重脑水肿的基础上，脑组织局部或多灶性坏死软化后，脑组织丢失形成囊腔，可与脑室相通而形成穿通畸形。CT表现为形态不一的低密度灶，囊腔内密度同脑脊液密度，常伴有周围脑组织萎缩表现。本组44例可见脑内囊性病变，1例3岁患儿6年后复查CT显示囊性病灶无变化，其中7例与脑室相通形成穿通畸形。(3)脑积水是HIE合并脑室内出血和蛛网膜下腔出血的常见并发症。其发生和改变主要取决于脑脊液循环通路的机械堵塞程度，可吸收而自行改善，阻塞严重时，脑积水可逐渐加重［６］。本组脑积水28例，全脑室扩大3例，导水管以上脑室扩大12例，单/双侧脑室扩大13例。(4)脑钙化灶是脑内出血、脑梗死致病组织坏死吸收后钙化形成的。本组4例表现为基底节区、颞叶、顶叶及侧脑室旁室管膜附近斑点状钙化灶。其中1例见右侧脑室旁室管膜附近及半卵圆中心多发点状钙化，并伴有脑白质萎缩及脑室扩大。
3.3 CT改变与临床症状与体征的分析 本组185例中有不同程度肢体运动障碍109例，是最多见的临床表现，与智力落后、癫痫(分别为98例和59例)一道是临床儿童就诊的主要原因。一侧肢体运动障碍和面瘫者，表现为大脑半球或基底节区不同程度的脑萎缩、软化或囊变，双侧肢体痉挛性瘫痪则主要表现为脑室扩大，是脑白质软化坏死导致的结果，早产儿较多见，临床症状与CT显示脑损害呈正相关性。智力落后、癫痫CT表现可为正常或大脑半球的软化、囊性变，与脑萎缩无直接关系［７］。视力障碍25例主要表现为枕叶视中枢的脑软化、萎缩。颅内高压12例均为中、重度脑积水，表现为头围增大，颅骨变薄，脑室扩张积水。
3.4 CT对HIE远期后遗症的评价 CT能明确HIE远期脑组织受损的部位、范围及脑积水的阻塞位置、程度。能明确评价脑损害的情况，为临床治疗及评估预后提供较客观依据。本组185例HIE复查显示阳性率为82%，显著说明CT检查是HIE后遗症诊断的重要方法。值得一提的是，HIE后遗症在远期CT上的表现虽然有其特点，但均缺乏特异性，非HIE所特有，先天性脑发育不全、先天性畸形、各种脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑外伤、脑血管疾病及一些代谢性疾病均为可导致上述改变，所以必须结合病史及有关临床资料方能作出鉴别，在日常工作中应引起重视。
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(编辑：黄 杰)
作者单位：350002 福建福州，南京军区福州总院476临床部CT室