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慢性肾衰竭（chronic renal failure,CRF）是指各种病因引起肾脏损害和进行性恶化导致肾单位大量毁损，引起体内氮质和其他代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调以及某些内分泌活性物质生成和灭活障碍等出现的一系列临床综合征。当肾小球滤过率（GFR）降至15ml/min以下时，就进入了肾衰竭期。该期出现全身的严重中毒症状，突出表现在消化系统、心血管系统、造血系统、神经系统等，以及水、电解质、酸碱平衡紊乱。为不可逆性的疾病，预后差。一般到终末期就采用肾脏替代治疗，目前替代治疗的方法有血液透析（HD），腹膜透析（PD）和肾移植，而HD是临床常用的一种方法，尽管HD可以改善患者的一些症状，但仍然存在许多问题，尤其是患者的心理问题。这些问题严重影响了患者的生活质量，因此对慢性肾衰竭血液透析患者的心理问题进行研究，提高患者的生活质量成为护理工作的一项重要任务。现就心理护理目前研究现状作一综述。
1 慢性肾衰竭血液透析患者及家属的心理评估及量表的选择
按生物-心理-社会医学模式，人类的任何疾病都受到包括生物因素在内的心理社会因素的影响［1］。对于维持性血液透析患者来说，尽管血液透析可以改善一些症状，但由于离不开血透机，不能正常的工作生活，再加上透析医疗费用昂贵，这就在经济及精神方面给患者及家庭带来很大压力。所以大部分患者存在不同程度的心理问题，这严重影响了血液透析患者的生活质量［2］。因此，要了解患者的心理问题及严重程度，选择适当的量表对慢性肾衰竭血液透析患者的心理状况进行评估已是从事此研究医护人员的共识。在临床工作中，针对慢性肾衰竭血液透析患者的心理评估常选用临床评定量表，评定量表是临床心理评估和研究的常用方法。包括反映心理健康状况的症状自评量表，与心理应急有关的生活事件量表、应对方式量表和社会支持量表等。
1.1 SCL-90为临床症状自评量表 SCL-90由90个反映常见心理症状的项目组成， 目前主要用于评价精神病人和有躯体疾病病人的心理症状［3,4］。含有90个问题，包括9个因子分，分别为躯体化（So）、强迫（Ob）、人际关系（In）、抑郁（De）、焦虑（An）、敌对（Ho）、恐怖（Ph）、偏执（Pa）、精神病性（Ps）。该表被广泛用于评判各种群体的心理卫生状态，可以该量表各因子分作为心理健康水平的指标。选用SCL-90症状自评量表评定患者及家属的心理状态，分五级评分，分值越高，症状越重。分别计算因子分，反映出患者及家属的某方面症状痛苦情况，通过因子分可了解症状分布特点，阳性项目为评分在3分以上问题。在此基础上，向晶等［5］自行设计了《家属SCL-90得分影响因素表》，设计了十九项影响因素，分四级量化打分，分值越高，影响越大。
1.2 应用Zung焦虑自评量表（SAS）和Zung抑郁自评量表（SDS）评定主观感受［1］ 李红梅等［6］采用医院焦虑抑郁情绪测定表（hospital anxiety and depression scale,HAD）, 该表包括焦虑自评表（A）和抑郁自评表（D），各包含7个问题，累积评分均为0～21分，>9分为焦虑或抑郁［7］,从患者躯体因素和社会因素两个方面分析慢性肾衰竭患者产生焦虑或抑郁的原因。躯体因素包括：恶心呕吐、乏力、血压升高、失眠；社会因素包括：年龄、性别、文化程度、经济状况、病程和透析方式。
1.3 艾森克个性问卷调查（EPQ）［1,8］ 描述人格特征性的自我评定问卷，目的是调查情绪的稳定性，性格内倾或外倾，由N量表（神经质）、P量表（精神质）、E量表（内外向个性）和一个L效度量表四方面组成。
1.4 戴杏娟等［9］使用慢性肾衰竭专用生活质量表 用症状、情感得分、客观生活质量和预测生活质量四方面来反映患者生活质量。
1.5 王君梅等［2］采用家庭支持Apgar 问卷评估患者的家庭支持功能 问卷共5题，每题均有3个备选项，“满意”、“一般”、“不满意”，分别赋予“2分”“1分”“0分”，7分以上为高功能家庭，4～6分为低功能家庭，0～3分为无效家庭。
在对慢性肾衰竭血液透析患者及家属的心理评估中，应用 SCL-90临床症状自评量表测评患者及家属者有无各种心理症状及其严重程度，根据总分、阳性项目数、因子分等评分结果情况，判定是否有阳性症状、心理障碍、或是否需进一部检查，是心理评定最常用的量表。Zung焦虑自评量表（SAS）和Zung抑郁自评量表（SDS），用于反映被测评有无抑郁、焦虑症状及其严重程度，是对SCL-90临床症状自评量表中抑郁、焦虑因子的进一步评定。部分学者为了研究人的个性与心理状态的关系，选择使用艾森克个性问卷调查（EPQ）表，此表为陈述量表，实施方便，在我国是临床应用最为广泛的人格测验表，但其条目较少，反映的信息量也较少，故反映的人格特征类型有限，临床使用时可结合使用明尼苏达多相人格调查表（MMPI）［1］。在临床实践中，不仅要评价患者及家属的心理状态，还需要评定患者的生活质量，因此有关学者设计并使用了慢性肾衰竭专用生活质量表，对评定慢性肾衰竭患者的生活质量，评定治疗护理效果，提供了有效途径。同时家庭支持Apgar问卷评估表的使用使对患者家庭支持情况的评定更加客观、实用。在临床实践中，可以根据临床需要设计更为合理实用的个性化量表如已被认可使用的医院焦虑抑郁情绪测定表，慢性肾衰竭专用生活质量表、家属SCL-90得分影响因素表等，这些都是广大学者长期努力研究的结果，当然，对一个量表的改进，必须通过有关专家的论证并在实践中经过检验，才能够正式使用推广。
2 慢性肾功能衰竭血液透析患者及家属的心理状态分析
慢性肾衰竭患者对自身疾病无心理准备，心理压力大，并伴有恐惧心理。由于该病的病程长，又不能间断治疗，医疗费用昂贵，家庭的经济和精神负担都很大。尽管通过腹膜透析和血液透析使患者的生命延长，生理状况好转，但心理健康却有所下降，导致生活质量下降［10］。
2.1 慢性肾衰竭患者存在着严重的心理问题 有关调查显示［3，4，8，11］，慢性肾衰竭患者的SCL-90的各项因子均分都高于国内常模，各因子均分与常模的差异有显著性（P＜0.001），患者躯体化、强迫、人际关系、焦虑、抑郁、敌对、恐怖等因子的分值显著高于国内常模，表明慢性肾衰竭患者在躯体疾病的基础上，还存在着不同程度的社会心理问题。并且调查还显示慢性肾衰竭患者的心理状态与情绪的稳定性呈显著的正相关［8］，慢性肾衰竭患者在进行透析前，他们的躯体症状明显；一旦患者开始透析，由疾病产生的躯体症状会进一步减轻，但同时高昂的透析费用、自身社会价值降低或完全丧失以及对家庭带来的影响同样使患者承受巨大的心理压力。郭晓霞等［8］根据63例慢性肾衰竭患者的EPQ得分，将患者分为四种气质类型：胆汁质、粘液质、多血质、抑郁质，并对四种气质组的EPQ及SCL-90各因子均差进行方差分析，结果显示粘液质患者组与多血质患者组其心理问题相对稳定，而胆汁质与抑郁质患者组的心理问题则相对较多。
2.2 焦虑、抑郁是慢性肾衰竭透析患者常见的负性情绪［4,7,12,13］ 杨素华等［13］采用ZUNG抑郁自评量表对80例慢性肾衰竭患者调查显示：有心理抑郁者63例，占78.8%；有睡眠障碍者60例，占75%；有精神紧张、疲乏者53例，占66.3％；有自杀行为者3例，占3.75%。国外有关资料显示：透析初期的患者25%有重症抑郁［10］，尽管抑郁的治疗是否影响患者的生存尚不清楚［14］，但抑郁使患者的生存质量明显下降，心理治疗对终末期肾病患者的治疗有明显的疗效［15］。李红梅等［6］采用医院焦虑抑郁情绪测评表对慢性肾衰竭血液透析患者调查显示患者抑郁和焦虑情绪与血透期间患者躯体因素和社会因素密切相关。抑郁的发生与恶心呕吐、乏力和血压升高有关；社会因素如经济状况恶化、病程较长、文化程度低和患者年龄较大可致抑郁的发生率显著升高。但对于血液透析患者的年龄，国外有作者指出，老年人更能够成功进行血透治疗，不应把年龄作为限制透析的因素［16］。焦虑的发生率与躯体因素关系密切，其中失眠和血压升高更易引起焦虑；社会因素方面病程较长、文化程度低、经济状况差的患者焦虑评分值明显升高。焦虑与透析年限的长短有密切关系，接受血液透析的年限越短，焦虑越明显。随着血液透析年限的延长，焦虑症状有所缓解。还可见血液透析患者各阶段均存在不同程度的抑郁症状，其主要原因是患者身体上的痛苦与经济负担过重，但又以血液透析早期患者的抑郁和焦虑症状最为严重，应予以重视。
2.3 透析时间、透析费用支付能力及家庭支持情况不同对患者产生影响不同 王君梅等［2］通过分析透析时间、透析费用支付能力、家庭支持对维持血液透析患者的影响，认为在 刚开始透析的6个月内，患者焦虑和抑郁的发生率分别为80%、73%，透析时间超过6个月以上者，焦虑和抑郁的发生率分别为42.22%、40%。透析费用支付能力较差者患者焦虑和抑郁的发生率均为88.89%,而费用支付能力较好者焦虑和抑郁的发生率为45.1%和41.18%。高功能家庭的患者焦虑和抑郁的发生率均为14.3%；低功能家庭的患者焦虑的发生率均为71.8%，抑郁的发生率为66.7%。家庭功能越高则焦虑和抑郁的发生率越低。以上这些调查结果为进行针对性的心理护理提供了有效信息。
2.4 维持性血液透析（CHD）患者家属是身心疾病的“高危人群” 向晶等［5］选用SCL-90症状自评量表评定CHD患者家属的心理状态，评定显示患者家属躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、阳性项目数得分高于国内常模，人际关系、敌对、恐怖、偏执、精神病性得分低于国内常模。表明CHD对家属的身心健康有明显影响，这与对其他慢性疾病患者家属的研究结果有部分一致。CHD患者家属是身心疾病的“高危人群”，有不少可能就是“潜在的患者”。统计结果表明：患者家属的心理问题依次为躯体化、强迫症状、焦虑。且全部为女性。这与女性的身心更敏感、更脆弱，更外露有关。
3 慢性肾衰竭血液透析患者及家属的心理护理对策
慢性肾衰竭患者血液透析医疗费用昂贵，透析期间患者躯体方面会存在某些不适，在经济及精神方面给家庭带来很大压力，大部分患者存在不同程度的心理问题，这些因素严重影响了血液透析患者及家属的生活质量，为此有关学者进行了有益研究提出了可行性护理措施［2，4,5,6，13］。
3.1 帮助早期透析患者尽快适应角色转换，降低焦虑、抑郁的发生率 在刚开始透析时，患者焦虑和抑郁的发生率较高，对刚开始透析的患者，护士应尽快帮助患者熟悉环境及工作人员，介绍有关知识，使患者对透析反应有心理准备，并掌握自我护理措施，另外让效果较好的老病友介绍经验对顺利控制心理应激有很大作用。同时鼓励患者参加适量的运动，从事一些力所能及的劳动，可减轻或消除焦虑和抑郁等不良情绪，松弛紧张的身心，增强应激的能力，保持健康的心态，延长CHD患者的生命，提高长期血液透析患者的生活质量。
3.2 在护理工作中设法减轻患者的经济负担，以减轻由此造成的心理压力 （1）实现高质量的透析，严格按常规操作，提高血液透析质量，减少透析中的不良赋予及并发症，并促进患者情绪稳定，主动配合治疗，从而减少反复住院治疗带来更大的经济负担。（2）做好患者单位的工作，给予患者更大的社会支持，当医生允许上班后，单位能够鼓励并给予透析期间回到工作岗位的机会，为社会创造价值并减轻家庭和社会的负担。（3）做好家属的健康教育，应多给予患者各方面的支持，包括经济生活功能、精神生活功能和健康照顾功能。
3.3 积极处理透析期间的并发症，协调患者与家庭及社会的关系 减少由患者躯体因素和社会因素引起抑郁和焦虑。家庭对患者的精神、物质关心程度，对患者心理状态影响很大。护理工作者应加强对患者家属的教育，家属要与患者多沟通，建立有效的家庭支持网，使患者获得更多来自家庭精神和物质上的支持，能够在患者遇到新的困难或情绪不稳定时安慰帮助患者。在血透治疗间期，鼓励患者多参加社会活动，进行适当的体育锻炼，最大限度地帮助患者解决社会、家庭中的问题。
3.4 做好患者家属心理护理 CHD对家属的身心健康有明显影响，CHD患者家属是身心疾病的“高危人群”，有不少可能就是“潜在的患者”。应理解家属处境，给予精神支持；加强信息传递，增强信心，促进良好的内在防卫机制建立。特别是女性家属的身心更敏感、更脆弱、更外露，心理问题发生率更高。 因此更应重视女性家属的身心健康，给予女性更多的同情和支持，注意倾听她们的主诉，帮助宣泄其焦虑、抑郁的心情，并注意健康知识的宣传，更好地提高他们的照顾能力。
3.5 不断提高透析操作人员的技术水平及医院辅助科室的服务质量 向晶［5］等调查中发现透析操作人员的技术水平及医院辅助科室的服务质量与患者家属SCL-90症状自评量表的多项因子相关（P＜0.05～0.01），说明应进一步提高操作人员技术水平。操作水平的高低，直接关系到患者的透析质量、舒适状态、并发症的发生，因此努力提高穿刺成功率，准确设置透析机各项指标，按照不同患者的特点进行个体化透析，是提高患者自理能力，改善生活质量的关键，而自理能力的高低又是影响家属心理健康水平的重要因素。医院辅助科室也应加强对患者的服务意识，提高自身服务意识，以病人为中心，肩负起促进、维持人类健康的职责。
对慢性肾衰竭患者来说，血液透析疗法是一种终身替代疗法，大部分患者及家属存在不同程度的心理问题，严重影响了他们的生活质量。为此，国内外学者进行了大量的评估研究，并且提出了可行性的护理措施，使患者及家属的生活质量得以提高。但是，有关此疾病患者应对方式方面的研究国内外报道还比较少，在未来的护理工作中进行有关应对方式方面的研究将帮助我们更好地为患者提供护理服务。
【参考文献】
1 姜乾金.医学心理学.北京：人民卫生出版社，2002，26.
2 王君梅，姚景鹏.血液透析患者心理状态及家庭支持的调查与分析.中国实用护理杂志，2004,1（20）:63-64.
3 钟萍，王云浦，黄朝芬，等.SCL-90对慢性肾功能不全患者的测评分析.健康心理学杂志，2002, 10 （2）:84.
4 池琦，李萍，郁佩青.维持血液透析患者的心理问题及护理措施.上海护理，2001,3（1）:4-6.
5 向晶，李润先.维持性血液透析病人家属的心理健康状况调查.中华护理杂志，1999,34（7）.
6 李红梅.尿毒症血液透析病人的心理状态分析.临床研究，2003,12（2）:184.
7 汪向东.心理卫生评定量表手册.北京：中国心理卫生杂志，1999,12增订版：223-226.
8 郭晓霞.尿毒症患者的心理卫生状态与性格特征的相关分析.第三军医大学学报，2002,24（1）120-121.
9 戴杏娟，方鲁，邢晓燕.慢性肾功能衰竭病人实施心理干预的研讨.护理学杂志，1999,14（3）.
10 Lew SQ, Piraino B. Quality of life and psychological issues in peritoneal dialysis patients. Semin Dial，2005，18（2）:119-123.
11 嵇爱琴，叶朝阳，张斌，等.血液透析患者的心理状态及相关因素分析.中华护理杂志，2001,36（7）:503-505.
12 申华平，李艳菊，张丽萍.对血液透析患者抑郁状态的调查分析.实用护理杂志，1999，15（2）:43-44.
13 杨素华，陈小敏.慢性肾功能衰竭患者抑郁状况调查及护理干预.上海护理，2003,2（3）:34-35.
14 Einwohner R, Bernardini J, Fried L, et al. The effect of depressive symptoms on survival in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int，2004，24（3）:256-263.
15 Tsay SL, Lee YC, Lee YC. Effects of an adaptation training programme for patients with end-stage renal disease. J Adv Nurs，2005，50（1）:39-46.
16 Janssen van Doorn K, Heylen M, Mets T,et al. Evaluation of functional and mental state and quality of life in chronic haemodialysis patients.Int Urol Nephrol，2004，36（2）:263-267.
作者单位：200070 上海，上海长征医院闸北分院
（编辑：罗 彬）