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1 病例资料
患者，男，76岁。因持续性腹痛42h急诊入院。发病突然，下腹及右下腹持续性腹痛，无恶心、呕吐，在当地卫生所诊为“急性阑尾炎”，静点抗生素治疗无好转，腹痛加重，波及全腹入院。查体：体温37.3℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min,血压128/83mmHg，全腹压痛，肌紧张，尤以下腹为甚。X线腹平片示：右膈下呈“新月状”游离气体影，腹腔穿刺出稀黄色液体。Hb 55g/L,WBC 5.2×109/L。初诊：弥漫性腹膜炎，上消化道穿孔，阑尾炎穿孔。经连硬外麻醉剖腹探查术，术中发现腹腔下部脓性渗液约500ml，上腹部广泛性陈旧性粘连，直肠近腹膜返折处有2个穿孔，分别约1.0cm和2.5cm。予闭合远端，乙状结肠造口术，0.2%甲硝唑冲洗腹腔，术中输血800ml。术后诊断为直乙交界结肠自发破裂。术后第8天切口感染裂开，术后第22天Ⅱ期缝合切口，术后50天愈合出院。
2 讨论
结肠自发破裂穿孔机制尚不十分明确，复习文献资料可能与下列因素有关。
2.1 解剖因素 （1）乙状结肠比其他大肠肠管细且肠壁弹性相对较差，肌层薄弱，对系膜缘肠壁血液循环差，当张力增大时易使肠壁内的毛细血管破裂，形成血肿，局部缺血，坏死而穿孔。（2）乙肠结肠存在先天性薄弱点时，在压力增高时，可造成穿孔。
2.2 肠壁疾病因素 如溃疡性结肠炎、憩室、肠伤寒、Corhn氏病、肠阿米巴、蛔虫症等使肠壁组织脆弱，易致破裂、穿孔。
2.3 结肠的机械性损伤 坚硬粪块或粗糙食物堆积或压迫使肠壁变薄或通过乙肠结肠较细部位时，压迫肠壁，致缺血、坏死而穿孔。
2.4 腹内压力一过性增高 如便秘、咳嗽、肠管收缩等使Doug Lous窝加深，乙肠结肠被动拉长，使肠壁肌层相对变薄，诱发穿孔。
2.5 长期应用肾上腺皮质激素 其机制可能是与诱发胃十二指肠溃疡穿孔相似，破坏黏膜屏障而致穿孔。
3 体会
本病的发生在临床表现多因发生于老年人机体反应差，辅助检查无特异性，早期无明显体征易误诊。当有手术指征时应紧急手术探查，以免误诊误治，同时术式以简单迅速清除腹腔污物，制止毒素吸收，缩短手术时间，畅通引流是使患者存活的关键。
作者单位： 065400 河北香河，香河县中医院外科
（编辑：汪 洋）