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【摘要】 目的 比较全麻与全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜气腹后血流动力学和脉搏氧饱和度（SpO2）的影响。方法 选择60例ASAⅠ～Ⅱ级，下腹部腹腔镜手术的患者，随机分为硬膜外+全麻组（A组，30例）和全麻组（B组，30例）。记录气膜前后收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和SpO2的变化。结果 A组气腹前后各指标无显著性变化；B组SBP、DBP、HR气腹后比气腹前显著升高，SpO2显著降低，且与A组相比各指标差异有显著性。结论 全麻复合硬膜外麻醉用于腹腔镜手术比单纯全麻可提供更稳定的血流动力学和呼吸功能。
【关键词】 麻醉； 硬膜外； 全麻； 腹腔镜； 血流动力学； 呼吸
【Abstract】 Objective To compare the influences of general anesthesia and general anesthesia combined with epidural block on hemodynamics and sphygmus oxygen saturation （SpO2） during laparoscopic operation. Methods 60 patients, ASAⅠ～Ⅱ, scheduled for laparoscopic operation, were randomly divided into general anesthesia group（A group, n=30） and general anesthesia combined with epidural block group（B group, n=30）. The blood pressure （BP）, heart rate （HR）and sphygmos oxygen saturation （SpO2）were recorded before and 0, 10min after pneumoperitoneum as well as 15min after deflation abdomen. Results In A group, there were no significant differences in all the items before and after pneumoperitoneum（P＞0.05）. In B group, the SBP, DBP, HR increased significantly and the SpO2 decreased significantly after pneumoperitoneum compared to those before pneumoperitoneum（P＜0.05）. Also,there were significant differences between the two groups in the items after pneumoperitoneum（P＜0.05）. Conclusion The combination of general and epidural anesthesia achieve more stable hemodynamics and respiratory function than general anesthesia during laparoscopic operation.
【Key words】 anesthesia; general ; epidural ; laparoscopy; hemodynamics; respiration
腹腔镜微创手术创伤性小，较传统的剖腹手术具有不可比拟的优越性，但由于其手术期内体位的变化以及气膜时腹压的急剧升高常引起血流动力学和呼吸功能的剧烈变化。本文拟比较全麻与全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜手术血流动力学和脉搏氧饱和度的影响。
1 临床资料
ASAⅠ～Ⅱ级择期下腹部腹腔镜手术患者60例，其中阑尾炎14例、输卵管囊肿20例、宫外孕15例、结石性胆囊炎11例，肝肾功能均正常，无心肺疾病。随机分为硬膜外+全麻组（A组，n=30）和全麻组（B组，n=30），A组男2例，女28例，B组均为女性。A、B两组的平均年龄分别为28.9±4.8岁和29.4±5.3岁，体重分别为49.3±8.4kg和47.2±9.2kg。两组患者的性别、年龄与体重差异均无显著性（P＞0.05）
2 麻醉方法
两组患者术前30min均肌注阿托品0.5mg，咪唑安定5.0 mg ，西米替丁0.3g，入手术室后开放静脉输注复方氯化钠液。A组选择T12～L1间隙硬外穿刺，向头端置管3.0～4.0cm，分次注射1.5～2.0%利多卡因，阻滞平面上界T5～T7，下界S4；静注异丙酚2.0 mg/kg全麻诱导，术中必要时静注异丙酚1.0 mg/kg。B组静注芬太尼2.0μg/kg和异丙酚2.5mg/kg进行全麻诱导，术中必要时静注异丙酚1.5 mg /kg和芬太尼1.0μg/kg。所有患者均采用二氧化碳（CO2）气腹，CO2注入速度及维持腹腔压基本一致。
3 监测
两组患者在麻醉前、气腹后即刻、气腹后15min、放气后15min，均用美国509监护仪监测其收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）。
4 结果
4.1 气腹时间与手术时间 A、B两组的气腹时间分别为62.2±27.6min和55.6±21.5min，手术时间分别为70.2±28.7min和62.8±22.7min，差异均无显著性（P＞0.05）。
4.2 血流动力学和脉搏氧饱和度的变化 两组所测得的各项指标如表1所示，数据经统计学处理，以x±s表示，组间比较采用t检验。可见，两组各项指标气腹前均差异无显著性（P＞0.05）；B组气腹后即刻和气腹后15min的SBP、DBP、HR较气腹前明显升高（P＜0.05）,且显著高于A组（P＜0.05）；而SpO2在气腹后即刻较气腹前明显下降（P＜0.05）也显著低于A组（P＜0.05）。术毕放气后15min，SBP、DBP、HR、SpO2恢复至接近气腹前水平。A组在气腹前后各指标差异无显著性（P＞0.05）。
表1 两组SBP、DBP、HR、SpO2比较 （略）
注：与气腹前比较，*P＜0.05，与A组比较，△P＜0.05
5 讨论
腹腔镜手术气腹时，由于腹内压增加，周围静脉阻力上升，腹主动脉受压，使体循环外周阻力增加［1］，因此高腹压可对患者造成较大范围的创伤性刺激，常选择在全身麻醉状态下进行。近年来本院对如阑尾炎等腹腔镜小手术，采用静脉全麻取得了较好的效果，但全麻不能有效地阻断体位变化及气腹等伤害性刺激向中枢传导，引起机体不同程度的应激反应及血流动力学的波动［2,3］。本文B组尽管全麻后辅助小剂量芬太尼，仍不能防止气腹期间血压升高和心率加快；A组辅助硬膜外阻滞后血压及心率无明显变化，原因主要是硬膜外麻醉可阻滞外周伤害性刺激向中枢的传导，以及阻断交感神经传导通路，各种非生理刺激和干扰不能传入交感中枢，防止应激反应的发生。另有研究表明全麻复合硬膜外阻滞气腹后各时点心率变化值（HRV）降低，提示全麻复合硬膜外阻滞有利于交感与副交感平衡及血流动力学稳定［4］。
气腹完成时，两组病例SpO2均有不同程度下降，但A组降低较B组小。这是因为硬膜外阻滞后，腹壁肌肉松弛、腹壁顺应性增大所致；而B组肌松不明显，腹壁顺应性相对较小，这样在相应条件下，达到相同腹内压时，A组所需CO2气体量较多，气腹时间较长，有足够时间调节肺通气/血流比值（VA/Q），呼吸频率等来纠正气腹引起的高CO2血症，维持正常血氧浓度，且A组所用异丙酚量较少，对呼吸抑制小；而B组由于芬太尼和异丙酚用量较大，对呼吸的抑制相对较明显，加上腹壁顺应性相对较小，故气腹对B组病例呼吸功能影响较大，表现为较A组降低更明显。但两组对SpO2皆有不同程度的影响，因此选择两种麻醉方法，术中均要密切观察呼吸的改变，必须备有氧气吸氧设备及气管插管器械［5,6］。
总之，全麻复合硬膜外阻滞麻醉下施行下腹部腹腔镜手术，能减轻术中应激反应，能代偿因腹腔内压增高、CO2血症所引起血压增高、HR加快、SpO2下降的改变，对患者循环、呼吸功能的影响小。另外，术中使用较小剂量的异丙酚，可使患者患者保持镇静状态，生命体征平稳。因此，异丙酚全麻醉复合硬膜外阻滞是下腹部腹腔镜手术时一种较好的麻醉方法，优于局麻加芬太尼和异丙酚麻醉。
【参考文献】
1 Ninomiya K, Kitano S, Yoshida T, et al. Comparison of pneumoperitoneum and abdominal wall lifting as to hemodynamics and surgical stress reponse during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 1998,12:24.
2 王显春, 赵国庆, 王丽香. 不同麻醉方法对上腹部手术围术期儿茶酚氨的影响. 临床麻醉学杂志, 1996, 12:250-251.
3 王泉云, 王健, 罗方武, 等. 两种麻醉方法对腹腔镜气腹的血流动力学和应激反应变化的作用. 中华麻醉学杂志, 1999, 19:456-458.
4 Sato N, Kawamoto M, Yuge O, et al. Effects of pneumoperitoneum on cardiac autonomic nervous activity evaluated by heart rate variability analysis during sevoflurane, isoflurane, or propofol anesthesia. Surg Endosc, 2000,14:362-376.
5 盛卓人. 实用临床麻醉学， 第3版. 沈阳: 辽宁科学技术出版社, 1996， 23-25, 31, 557.
6 佟大为，刘勇. 连续硬膜外麻醉下行腹腔镜手术中呼吸系统的临床观察. 腹腔镜外科杂志, 2005,10（4）:220-221.
作者单位：1 516400 广东海丰，海丰县彭湃纪念医院麻醉科
2 510515 广东广州，南方医科大学附属南方医院麻醉科
（编辑：石 岚）