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1 病例资料
患者，女，23岁，农民。因“停经44天，腹痛31h”于2006年8月2日急来本院。患者31h前无明显诱因的出现下腹部疼痛，门诊B超示:子宫见一孕囊，大小约1.8cm×1.4cm，宫内见一节育环。遂行人流术，术中顺利，术后腹痛好转离开。数小时后，患者疼痛加剧，下腹坠胀明显，呕吐。查体:血压100/68mmHg，急性病容痛苦病容，贫血貌，腹部稍膨隆，全腹压痛以左下腹为甚，反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。辅查:血常规示血象高，尿HCG阳性。B超:右肝下缘及子宫后方见液性暗区。阴道后穹隆穿刺:抽出不凝固暗红色血性液体。当时考虑诊断为:(1)宫内孕合并宫外孕妊娠破裂；(2)子宫穿孔，遂急诊行剖腹探查术，并同时给予吸氧、抗炎、止血等对症处理。术中见左侧输卵管狭部妊娠破裂，子宫完好。行左侧输卵管切除术。术后给予输血等治疗后，治愈出院。
2 分析原因
(1)同一时期，宫内合并宫外复合妊娠有两种可能。即：①患者外婆曾经分娩双龙双凤(但双凤中有一个去世，具体原因不明)，遂考虑患者可能同时一卵巢内两个卵细胞同时成熟，同时受孕后，一孕卵外游着床于输卵管，另一孕卵着床于宫内。②卵子受精后分裂成两个独立的卵裂球分别种植于宫内和宫外。
(2)重叠受孕。患者一孕卵着床于宫内1个月后，再次排出的成熟卵胞受精。受孕后着床于宫外。
(3)输卵管炎。患者放置IUD时，属宫腔操作，操作者的无菌观念差，且IUD带尾丝，加之患者所住生活环境差卫生意识淡薄，导致输卵管慢性炎症，患者未引起重视。致使输卵管黏膜粘连，管腔变窄，受精卵在输卵管内运行中受阻而致使一孕卵着床于宫内后再次受孕的卵子着床于输卵管内。
(4)放置IUD避孕失败，致使一孕卵着床于宫外。IUD移位导致宫内带器妊娠。
3 体会
宫外孕破裂早期诊断及时治疗后，可保留宫内妊娠，但由于宫外孕妊娠破裂合并宫内孕极其罕见。很多医生对本病认识不足，经B超提示宫内孕或宫外孕后，很少有医生会考虑合并妊娠的可能(其中也包括B超医生)，于是容易误诊。遂建议妇产科医生在行人流术前，尤其是对无明诱因的出现下腹疼痛者(一侧隐痛)，切记应详细认真全面检查，特别是双合诊，仔细检查附件及子宫周围。即使人流术后见到绒毛组织也不能排除宫外妊娠的可能，特别是对家族中有双胞胎分娩史及附件有炎症、安放IUD的患者，建议安放IUD后加强门诊随访。
作者单位：626000 四川九龙，九龙县人民医院
(编辑：余 强)