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【摘要】 目的 探讨拉米夫定联合苦参素对HBV-DNA多聚酶的YMDD变异率的影响。方法 观察组50例慢性乙型肝炎患者给予拉米夫定联合苦参素治疗，对照组48例应用拉米夫定治疗。结果 观察组治疗1年时发生YMDD变异2例（4%），对照组8例(16.67%)，二者比较差异有显著性（χ2=4.29，P<0.05）。结论 拉米夫定联合苦参素治疗慢性乙型肝炎明显降低了YMDD变异率，是一种较好的联合抗病毒治疗方法。
【关键词】 拉米夫定； 苦参素； 乙型肝炎； 变异
拉米夫定治疗慢性乙型肝炎(CHB)疗效肯定，但因它对共价闭合环状DNA(cccDNA)无作用，需长期治疗，故易出现HBV-DAN多聚酶的第522位氨基酸变异(YMDD变异)而耐药。笔者应用拉米夫定联合苦参素治疗CHB，使HBV出现YMDD变异的比例明显下降，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年10月～2005年8月本院门诊或住院的CHB患者98例，诊断符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准［1］。纳入标准:ALT处在2～5×ULN；血清HBeAg、 HBV-DNA均阳性；半年内未曾抗病毒治疗。排除其他肝炎病毒重叠感染；失代偿期肝硬化；妊娠或哺乳期妇女。随机分为观察组50例，男39例，女11例；年龄18～60岁，平均38.7岁。对照组48例，其性别、年龄、病程、肝功能及病毒学指标等方面与对照组均有可比性。
1.2 治疗方法 苦参素由江苏正大天晴公司生产，拉米夫定由葛兰素史克(苏州)公司生产。对照组服用拉米夫定100mg，每天1次，观察疗程1年；观察组在此基础上给予苦参素注射液100ml静脉滴注，每天1次，8周后改为苦参素胶囊300mg口服，每天3次，连用16周。两组均酌情给予氨基酸、甘草酸二氨、维生素C等护肝、支持治疗，均未加用其他抗病毒药物及免疫调节剂。
1.3 观察项目 YMDD变异采用PCR体外扩增结合杂交探针荧光技术监测。治疗6个月、1年时，分别进行YMDD变异检测，对治疗中出现HBV-DNA和(或)ALT反弹者随时进行YMDD变异检测。
2 结果
治疗1年时，观察组累计发生YMDD变异2例（4％），对照组8例（16.67％），二者比较差异有显著性，χ2=4.29，P＜0.05；两组YMDD变异病例均发生在治疗6个月～1年内。
3 讨论
拉米夫定是目前治疗CHB疗效较肯定的主要药物之一。但它不能彻底清除HBV，需长期服药治疗，因而造成HBV-DNA多聚酶的YMDD变异，使其疗效降低。服用拉米夫定半年以后会出现YMDD变异［2］，1年的变异发生率在亚洲为14%，欧洲和美国分别为31%和32%［3～5］。因此，联合抗病毒治疗成为临床研究课题之一［6］。
苦参素的主要成分是从中药苦豆子中分离提取的氧化苦参碱，具有改善肝功能和一定的抗病毒作用［7，8］，已广泛应用于CHB的治疗。近年来，拉米夫定联合苦参素治疗CHB有较多报道，均显示出较好疗效，但对HBV-DNA多聚酶的YMDD变异的影响报道较少。本资料初步显示，拉米夫定联合苦参素治疗CHB使HBV-DNA多聚酶的YMDD变异率明显下降，是一种较好的联合抗病毒治疗方法。二者的协同抗病毒作用可能是YMDD变异率降低的主要原因，但其确切机制有待进一步研究。至于随着拉米夫定疗程的延长，能否继续保持这一效果，仍需进一步观察。
【参考文献】
1 中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病学杂志，2000，8(6):324-329.
2 Liaw YF，Chien RN，Yeh CT，et al. Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD mutation during Lamivudine therapy. Hepatology，1999，30:567.
3 Dienstag JL，Schiff ER，Wright TL，et al. Lamivudine as lnitial Treatment for Chronic Hepatitis B in the United States. N Engl J Med，1999，341:1256-1263.
4 Lai CL，Chine RW，Leung NWY，et al.A one year trial of Lamivudine for Chronic Hepatitis B.N.Engl J Med，1998，339:61-68.
5 Schalm SW，Heathcote J，Cianciara J，et al. Lamivudine and alpha interferon combination treatment of patients with Chronic Hepatitis B infection: a randomised trial ［see comments ］.Gut，2000，46:562-568.
6 Hoofnagle JH. Therapy of viral hepatitis . Digestion，1998，59(5):563.
7 于岩岩，王勤环，朱理珉，等.苦参素治疗慢性乙型肝炎的临床研究. 中华肝脏病学杂志，2002，10:280-282.
8 于岩岩，斯崇文，曾争，等.苦参素制剂治疗慢性乙型肝炎的临床试验.中华内科学杂志，2001，40:843-846.
作者单位：454172 河南焦作，焦作市第三人民医院
(编辑：齐 永)