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【摘要】 目的 探讨介入治疗近端输卵管阻塞性不孕症的临床疗效。方法 对128例近端输卵管阻塞患者的，采用介入方法，先行选择性输卵管造影，证实输卵管近端阻塞，再行输卵管再通术。结果 128例患者有214条近端阻塞的输卵管，204条管腔获得再通，其中56条仅输卵管选择性造影（SSG）就获得了再通，占27.45%。其余均采用输卵管选择性造影（SSG）和再通术（FTR）获得再通，选择性插管成功率为99.07%，近端阻塞复通成功率为95.33%。结论 介入治疗近端输卵管阻塞，复通率高，安全有效，是治疗近端输卵管阻塞的重要方法。
【关键词】 输卵管阻塞；不孕症；介入治疗
输卵管梗阻是女性不孕的一个重要原因［1，2］，占所有病因的30%～40%［3］，而输卵管近端梗阻，约占输卵管性不孕症的20%～30%［4］。随着影像诊断水平不断提高和介入放射技术日趋发展，介入治疗已成为检查、治疗输卵管近端梗阻的重要方法。现将本院2004～2005年介入治疗近端输卵管阻塞的128例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2005～2006年本院收治的128例输卵管近端梗阻不孕患者，年龄20～40岁。原发性不孕患者29例，继发性不孕患者99例，术前均经过子宫输卵管造影，排除输卵管伞端闭锁，确诊为近端输卵管梗阻，部位以间质部最多。
1.2 方法 手术时间选择在患者月经干净后3～7天，术前白带检查排除阴道炎，肌注阿托品 0.5mg，防止术中输卵管痉挛。患者取膀胱截石位，常规消毒，探查子宫位置，用宫颈钳固定子宫，在宫腔放置双球囊导管，推注显影剂显示宫腔形态，在电视荧光屏监视下将5FU弯头导管插至子宫角部输卵管开口处，经导管加压注入60%泛影葡胺行选择性输卵管造影，若加压的显影剂可通过输卵管，弥散于盆腔，则证实已再通;若不能通过，确定输卵管的阻塞部位在近端，然后在电视监视下用泥鳅导丝引导，插入子宫角部的输卵管开口处，撤除导丝，放入3F导管和微导丝，轻柔渐进地推入输卵管腔，在阻塞部位将导丝轻柔缓慢地推进，通过阻塞部位时常有轻微突破感，如遇阻力很大时则不必强行再通，以免引起输卵管穿孔。再次行输卵管造影，动态观察输卵管的走行和伞端的情况，如见造影剂顺利通过患侧输卵管各段并进入盆腔，即证实输卵管再通成功。对再通成功的病例用含庆大霉素8万u、α-糜蛋白酶4000u及地塞米松5mg的生理盐水药液约20ml注入宫腔及输卵管，以达到消炎及预防粘连的目的。以相同的办法疏通对侧。术后常规口服抗生素3天，术后4天通液1次，连续3次月经干净后3～7天通液。
1.3 结果 128例患者有214条近端阻塞的输卵管，212条插管成功，插管成功率为99.07%；204条管腔获得再通，近端阻塞复通率成功率为95.33%。其中56条仅输卵管选择性造影（SSG）就获得了再通，占27.45%。其余均采用输卵管选择性造影（SSG）和再通术（FTR）获得再通。16例病人术中或术后有腹痛、恶心或呕吐，但休息后症状消失，无其他严重并发症。
2 讨论
输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕的主要原因，多因急慢性输卵管炎、结核或术后盆腔附件粘连等原因引起，以炎性病变多见。过去诊断这一疾病主要靠子宫输卵管通水试验和常规子宫输卵管碘油造影检查，但前者缺乏直观，不能准确判断输卵管阻塞的部位及程度，后者可因输卵管痉挛等因素，常出现假阳性结果。治疗上宫腔镜和B超下通液虽然也有一定的疗效，但对近端输卵管阻塞则难以疏通，且创伤大，不易动态观察。手术主要靠剖腹输卵管节段切除及吻合术，但成功率低，一般为10%～20%［5］，效果不理想，且需住院治疗1周以上，损伤大，身体康复慢。而介入治疗作为一种新型的输卵管阻塞复通术，在X线电视荧光屏的监视下，主要方法是经阴道、宫颈、子宫腔插入特殊的导管、导丝，到达输卵管阻塞部位并将其疏通，不需住院、不需开刀，痛苦小、整个治疗时间不超过半小时，在门诊即可完成，输卵管复通率可达90％以上，半年内宫内怀孕率可达30%～40％左右［6］。本院选择性插管成功率为99.07%，近端阻塞复通率成功率为95.33%，证实了介入治疗近端输卵管阻塞的有效性。
输卵管阻塞的病理切片，在显微镜下可见阻塞段输卵管腔内有纤维化、粘连，或有不规则碎片，可有钙化。将同轴导管置于子宫角部，将微导管经同轴导管插入输卵管后推注造影剂，压力较单纯同轴导管明显增大，造影剂对阻塞端的挤压分离作用亦增强，在一定的时间和压力下，黏液栓及膜性粘连均易清除分离，使输卵管复通，并且可以免除宫腔的扩张性疼痛。所以，部分阻塞输卵管在行选择性输卵管造影就获得了再通，降低了手术风险，减少了对输卵管的操作。本资料就有56条输卵管在行选择性造影（SSG）时就获得了再通，占整个复通输卵管的27.18%，与国外文献报道的30%左右基本一致［7，8］
而插入微导管再通时，由于绝大部分阻塞是由于输卵管的膜性粘连，轻度局限性的纤维化或上皮细胞黏液栓导致，广泛纤维化及钙化的输卵管是少部分，本技术选用的3～3.5F的微导管及软头导丝，导丝进入输卵管时可随其自然曲度而弯曲，在X线电视荧光屏的监视下可扭转前进的方向，减少了损伤输卵管的风险，提高了再通率，保证了安全性。本组病例在对输卵管间质部及峡部阻塞再通时没有出现严重并发症。Thurmond报道的200例输卵管再通术中也未出现严重并发症［9］。所以对近段输卵管阻塞进行再通术是安全可靠的。
术前常规肌注654-2 10mg，其主要作用是解除输卵管平滑肌的痉挛，松弛平滑肌，有利于微导丝在输卵管腔中前进，有效地防止了假阳性的发生。同时输卵管阻塞大多是由于慢性盆腔炎症引起，且多数为厌氧菌引起，术中常规推注庆大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶等药物，术后继续静脉滴注或口服抗生素防止感染，常规输卵管通液预防再次粘连。通过以上处理，提高患者以后的受孕率。
介入治疗输卵管阻塞性不孕症的适应证，笔者认为以近端输卵管阻塞为宜。从解剖部位来看，输卵管间质部及峡部短而直，管壁厚，易再通；而壶腹部弯曲多，管壁薄，管腔宽；伞端阻塞时常有粘连、积水，输卵管伞已失去正常功能，容易引起致命的大出血。所以输卵管近端的阻塞较远端阻塞的再通成功率高：即间质部和峡部疗效好，壶腹部次之。对伞端阻塞的患者，也学者也认为伞端的粘连积水不易强行再通［10］。尽管伞端再通是可以实现的，但手术风险大，对此类患者笔者认为腹腔镜手术解除粘连和伞端造口是最恰当的选择。禁忌证：结扎输卵管吻合术后阻塞者、药物粘堵阻塞、结核性输卵管阻塞，不宜行介入再通，因以上原因多伴有输卵管周围粘连或输卵管壁僵硬，顺应性差，容易发生穿孔。有严重的心力衰竭、活动性肺结核等全身严重疾患者，也不宜行介入再通。
【参考文献】
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9 Thurmond AS.Fallopian Tube Obstruction:Selective salp-ingography and recanalization.Work in Progress Radiology，1987，163:511-514.
10 赵斌，连方，胡安常，等.选择性输卵管造影与导管扩张术治疗输卵管阻塞100例体会.中华放射学杂志，1995，29(10)：711-713.
作者单位：528000 广东佛山，佛山市妇幼保健院
(编辑：齐 永)