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患者，男，49岁，干部。吸烟史30余年，每日吸烟约40余支，15岁时诊断“风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣膜关闭不全”。42岁时在北京阜外医院做二尖瓣及主动脉瓣膜置换术（机械瓣），持续服用华法林。术后1年及第8年曾2次发生急性心肌梗死。
第1次，术后13个月43岁时在停服华法林1周后，活动中突发胸憋闷痛，大汗，持续1h不能缓解，急诊入院，入院时查体：T 35.5℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 90/60mmHg，急性痛苦病容，双肺呼吸音正常，心界稍向左扩大，心率76次/min，律齐，二尖瓣区及主动脉瓣区可闻高调Ⅲ级收缩期杂音，肝脾不大。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR波，ST段弓背抬高0.2～0.3mV，V4、V5、V6 ST段下降≥0.1mV，入院诊断：急性下壁心肌梗死，测凝血酶：PT 21.7，PTR 1.71，INR 1.92，TT 16.3，APTT 96.1。治疗：尿激酶100万u，静脉溶栓治疗，阿司匹林0.3g/d，连用3天，低分子肝素钙5000u/次，每日2次，皮下注射，连用1周。第4天阿司匹林改为75mg/d，第5日加服华法林3mg/d，每日检测凝血酶原时间及国际比值测定，3周后出院。
第2次，心脏瓣膜置换术后第8年，49岁时，因劳累，加之吸烟量增大，每日达60余支，因不愿测凝血酶原时间，自行改服华法林2mg/d，约1个月余。在夜间睡眠中突然发生胸骨后憋闷痛，出汗，持续约2h，自服速效救心丸10粒不能缓解，于晨4时急诊入院，查体：T 36.5℃，P 90次/min，R 24次/min，BP140/60mmHg，惊恐痛苦病容，唇发紫绀，双肺散在哮鸣音，心界向左下扩大，心率90次/min，律齐，二尖瓣及主动脉瓣区可闻Ⅲ级收缩期杂音，肝不大，双下肢无水肿。心电图：窦性心率92次/min，心电轴不偏，Ⅰ导呈Rs ST段下降＞0.05mV, aVL呈rS，ST段下移0.05mV，T波倒置。Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR波。 ST段T正常，V1、V2、V3、V4呈Rs，ST段弓背抬高，V5、V6 ST段正常T波置立。实验室检查：空腹血糖5.09mmol/L，甘油三酯1.41mmol/L，胆固醇4.82mmol/L，高密度脂蛋白1.20mmol/L, ASO(-)，CRP(-)，ESR 3mm/h，凝血酶测定，PT 20.9, PTR 1.649, INR 1.84,TT 15.6, APTT 95.6, 临床诊断：急性前壁心肌梗死、左心衰竭。治疗：尿激酶100万u，静脉溶栓治疗，阿司匹林100mg/d，卡托普利6.25mg tid，华法林3mg/d，硝酸甘油5μg/(kg·min)，2h后V1～V4 ST段下降达等位线，T波出现倒置，次日T波加深呈冠状T，住院4周出院，出院时测INR达到2.56，动员患者做冠脉造影，因不同意未做。
讨论：(1)过去风心病合并冠心病较少见，但随着人民生活水平提高，饮食结构改变，生活节奏加快，加之不良生活习惯，大量吸烟，造成冠状动脉硬化病变增多，也容易被忽视，应引起对冠状动脉病变重视。(2)对风心病瓣膜置换术后服用华法林的患者，一定要检测凝血酶原时间及国际比值，使国际比值最好达2.0～3.0。本例患者第1次发生心肌梗死停服华法林1周，第2次虽然服用华法林，但量偏小，2mg/d，是INR 1.84。(3)对于此类患者也要注意血压、血糖、血脂、吸烟、生活节奏等危险因素检查的评估，注意是否有合并冠心病的可能，做相应的检查进行综合分析及治疗，以免漏诊。
作者单位： 044300 山西平陆，平陆县人民医院
(编辑：余 强)
【中图分类号】 R593.21；R542.2+2
患者，男，49岁，干部。吸烟史30余年，每日吸烟约40余支，15岁时诊断“风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣膜关闭不全”。42岁时在北京阜外医院做二尖瓣及主动脉瓣膜置换术（机械瓣），持续服用华法林。术后1年及第8年曾2次发生急性心肌梗死。
第1次，术后13个月43岁时在停服华法林1周后，活动中突发胸憋闷痛，大汗，持续1h不能缓解，急诊入院，入院时查体：T 35.5℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 90/60mmHg，急性痛苦病容，双肺呼吸音正常，心界稍向左扩大，心率76次/min，律齐，二尖瓣区及主动脉瓣区可闻高调Ⅲ级收缩期杂音，肝脾不大。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR波，ST段弓背抬高0.2～0.3mV，V4、V5、V6 ST段下降≥0.1mV，入院诊断：急性下壁心肌梗死，测凝血酶：PT 21.7，PTR 1.71，INR 1.92，TT 16.3，APTT 96.1。治疗：尿激酶100万u，静脉溶栓治疗，阿司匹林0.3g/d，连用3天，低分子肝素钙5000u/次，每日2次，皮下注射，连用1周。第4天阿司匹林改为75mg/d，第5日加服华法林3mg/d，每日检测凝血酶原时间及国际比值测定，3周后出院。
第2次，心脏瓣膜置换术后第8年，49岁时，因劳累，加之吸烟量增大，每日达60余支，因不愿测凝血酶原时间，自行改服华法林2mg/d，约1个月余。在夜间睡眠中突然发生胸骨后憋闷痛，出汗，持续约2h，自服速效救心丸10粒不能缓解，于晨4时急诊入院，查体：T 36.5℃，P 90次/min，R 24次/min，BP140/60mmHg，惊恐痛苦病容，唇发紫绀，双肺散在哮鸣音，心界向左下扩大，心率90次/min，律齐，二尖瓣及主动脉瓣区可闻Ⅲ级收缩期杂音，肝不大，双下肢无水肿。心电图：窦性心率92次/min，心电轴不偏，Ⅰ导呈Rs ST段下降＞0.05mV, aVL呈rS，ST段下移0.05mV，T波倒置。Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR波。 ST段T正常，V1、V2、V3、V4呈Rs，ST段弓背抬高，V5、V6 ST段正常T波置立。实验室检查：空腹血糖5.09mmol/L，甘油三酯1.41mmol/L，胆固醇4.82mmol/L，高密度脂蛋白1.20mmol/L, ASO(-)，CRP(-)，ESR 3mm/h，凝血酶测定，PT 20.9, PTR 1.649, INR 1.84,TT 15.6, APTT 95.6, 临床诊断：急性前壁心肌梗死、左心衰竭。治疗：尿激酶100万u，静脉溶栓治疗，阿司匹林100mg/d，卡托普利6.25mg tid，华法林3mg/d，硝酸甘油5μg/(kg·min)，2h后V1～V4 ST段下降达等位线，T波出现倒置，次日T波加深呈冠状T，住院4周出院，出院时测INR达到2.56，动员患者做冠脉造影，因不同意未做。
讨论：(1)过去风心病合并冠心病较少见，但随着人民生活水平提高，饮食结构改变，生活节奏加快，加之不良生活习惯，大量吸烟，造成冠状动脉硬化病变增多，也容易被忽视，应引起对冠状动脉病变重视。(2)对风心病瓣膜置换术后服用华法林的患者，一定要检测凝血酶原时间及国际比值，使国际比值最好达2.0～3.0。本例患者第1次发生心肌梗死停服华法林1周，第2次虽然服用华法林，但量偏小，2mg/d，是INR 1.84。(3)对于此类患者也要注意血压、血糖、血脂、吸烟、生活节奏等危险因素检查的评估，注意是否有合并冠心病的可能，做相应的检查进行综合分析及治疗，以免漏诊。
作者单位： 044300 山西平陆，平陆县人民医院
(编辑：余 强)