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【摘要】 目的 探讨双针微创术加腰穿CSF置换在全脑室铸型出血救治中的作用。方法 选择全脑室铸型出血48例，运态复查CT观察血肿清除量和ADL进行疗效判定。结果 本组病例疗效显著，长期生活能力好，致残率和死亡率降低。结论 对于全脑室铸型患者采用该术式，手术简易、安全，适宜 在基层医院推广。
【关键词】 全脑室铸型出血；双针微创术；囊穿室脑脊液置换
近年来，微创穿刺术已广泛用于治疗各种颅内血肿，并已取得了肯定的临床疗效。但全脑室铸型出血仍表现为高死亡率和高致残率，以往采用单针穿刺脑室外引流术疗效并不令人满意，死亡率下降不显著。本科自2001年1月～2006年3月期间，采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针行双侧脑室外引流术加腰穿穿刺脑脊液置换术治疗全脑室铸型出血患者48例，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例患者，男26例，女22例；年龄34～79岁，平均60.2岁。26例有高血压病史2～30年不等，10例无明显高血压病史，2例为妊毒症所致。均于发病后24h内住院。
1.2 临床表现
主诉均为突发头痛、频繁呕吐伴肢体偏瘫，全部于数分钟内昏迷。查体：单侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大8例，双侧病理征16例，单侧病理征32例，全部有不同程度肢体瘫痪。术前GCS评分3～5分12例，6～8分36例。
1.3 影像学检查
本组48例患者头颅CT均显示为全脑室铸型出血，其中原发脑室出血6例，丘脑出血破入脑室14例，基底节出血破入脑室18例，动脉瘤破裂出血10例。
1.4 治疗方法
全部病例均于发病24h以内在局麻下行双额穿刺双侧脑室外引流术：用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针在电钻动力下一次性穿透颅骨后缓慢进入脑室内，拔出针芯即有血性脑脊液喷出。为防止脑疝发生，使颅内压缓慢下降，针芯开始应半拔出，待流速减慢后再全拔出。然后应用针型血肿粉碎器先用常温生理盐水反复冲洗至清亮。然后从一侧缓慢注入含尿激酶2万u的生理盐水3ml，闭管4～6h后开放，术后双侧引流管高出脑平面15～20cm。根据引流液的性状及头颅CT扫描结果（术后1、4、7、14天后复查），每天应用针型血肿粉碎器向一侧脑室内注入含尿激酶2万u的生理盐水5ml，闭管4h后开放，采用双侧交替注药、开放和闭管，注药速度宜缓慢，避免急性高颅内压反应，每次注药后闭管4h，1～2次/d，尿激酶用药总量10～20万u，平均16万u。术后12～24h行腰椎穿刺术（脑疝患者术后瞳孔恢复后进行），放液前先静滴甘露醇125ml，穿刺针进入蛛网膜下腔后，不宜完全拔出针芯避免诱发脑疝，先缓慢放出血性脑脊液5ml，再缓慢推入常温生理盐水5ml，之后放液、注液交替进行6～8次，平均置换出血性脑脊液约50ml。操作次数视脑脊液性状及复查CT结果而定。术后带管5～7天。拔管指征：（1）脑室引流液澄清；（2）复查CT脑室积血基本清除，脑室外血肿吸收2/3以上；（3）第三、四脑室及导水管通畅；（4）持续闭管24～48h，患者无异常反应。
2 结果
术后生存44例（91.7%），死亡4例（8.3%），2例死亡于术后再出血，2例死于术后并发肺部感染。生存病例中并发颅内感染1例，行抗感染治疗后痊愈。动态CT观察，术后1天， 48例患者脑室系统内积血有少量清除；4天28例患者脑室系统内积血清除1/2以上；7天39例患者脑室系统内积血基本完全清除，余患者清除2/3以上；术后2周全部病例脑室系统内积血完全清除。患者意识恢复时间为1～7天，平均4天。术后随访2～24个月，平均18个月。术后功能恢复按ADL分级法：ADLI（恢复正常）19例，ADLⅡ（生活自理）21例，ADL Ⅲ（需人帮助）4例。
3 讨论
脑室铸型出血为脑出血的一种严重类型，由于积血阻塞于第三、四脑室和导水管，使脑脊液循环梗阻，造成严重的急性颅内压增高，危及生命，因此治疗的关键是快速将脑室内积血引流出来，使颅内压降为正常或接近正常［1］。以往内科保守治疗，死亡率极高。行开颅血肿清除，脑组织损伤极大，预后不良。用细引流管行脑室外引流术，由于血凝块阻塞引流管，效果也不佳。用粗引流管行脑室外引流术，由于必须切开头皮、钻骨孔、打开硬膜后进行，时间长，往往错过治疗的有效时机，效果也不尽人意。笔者采取YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，局麻后，在电钻动力下直接穿透颅骨后达脑室内行双侧侧脑室外引流术，最大优点是：（1）时间短，5～10min即可完成，最大限度地缩短了手术时间；（2）管径仅为3mm，既不损伤脑组织，又不会造成血凝块梗阻；（3）应用配套的针型血肿粉碎器向脑室内注入尿激酶，药物能均匀地作用于血肿，同时又不会造成颅内压增高［2］，效果满意。再结合腰穿脑脊液置换治疗，效果更佳。笔者认为：（1）脑室外引流建立了新的脑脊液循环通路，有效解除了脑脊液循环障碍，阻止了梗阻性脑积水的发生。脑内血肿由破人脑室的裂口进入压力较低的脑室内，通过外引流，加快脑内血肿的清除。（2）双侧侧脑室引流效果明显优于单侧侧脑室引流，不会造成因一侧引流管堵塞或注入尿激酶闭管后而发生的脑脊液引流中断［3］。（3）第三、四脑室内积血的清除，是降低颅内压、恢复脑脊液循环的关键［4］，因此在术后早期行腰穿脑脊液置换，加速对第三、四脑室及导水管内积血的清除，同时减少积血对下丘脑及脑干的压迫，弥补过去的单纯脑室外引流术清除积血过慢的不足，有效地防止了急性期后脑室系统、蛛网膜下腔局部粘连致梗阻性脑积水的发生。（4）反复脑室内灌入尿激酶可加快血凝块的溶解排出，改善脑室周围的微循环，解除血肿对周围脑组织的压迫，缩短引流时间，降低感染率。（5）手术简易、安全，避免长时间高颅内压状态下恶性脑水肿所致脑组织功能不可逆损伤。
【参考文献】
1 铙明俐,林世和.脑血管疾病.北京:人民卫生出版社,2002,134.
2 贾保祥,孙仁泉.穿刺及液化技术治疗高血压性脑出血的疗效报道.中国神经精神疾病杂志,1996,22:233.
3 马怀昌,郭红.双针治疗重症颅内大血肿23例分析,中风与神经疾病杂志,2004,10(5):466.
4 张廷庆.重症高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经外科杂志,1998,14(4):237.
作者单位： 419200 湖南新晃，新晃县人民医院神经科
(编辑：余 强)
【摘要】 目的 探讨双针微创术加腰穿CSF置换在全脑室铸型出血救治中的作用。方法 选择全脑室铸型出血48例，运态复查CT观察血肿清除量和ADL进行疗效判定。结果 本组病例疗效显著，长期生活能力好，致残率和死亡率降低。结论 对于全脑室铸型患者采用该术式，手术简易、安全，适宜 在基层医院推广。
【关键词】 全脑室铸型出血；双针微创术；囊穿室脑脊液置换
【中图分类号】 R651.1+5
近年来，微创穿刺术已广泛用于治疗各种颅内血肿，并已取得了肯定的临床疗效。但全脑室铸型出血仍表现为高死亡率和高致残率，以往采用单针穿刺脑室外引流术疗效并不令人满意，死亡率下降不显著。本科自2001年1月～2006年3月期间，采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针行双侧脑室外引流术加腰穿穿刺脑脊液置换术治疗全脑室铸型出血患者48例，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例患者，男26例，女22例；年龄34～79岁，平均60.2岁。26例有高血压病史2～30年不等，10例无明显高血压病史，2例为妊毒症所致。均于发病后24h内住院。
1.2 临床表现
主诉均为突发头痛、频繁呕吐伴肢体偏瘫，全部于数分钟内昏迷。查体：单侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大8例，双侧病理征16例，单侧病理征32例，全部有不同程度肢体瘫痪。术前GCS评分3～5分12例，6～8分36例。
1.3 影像学检查
本组48例患者头颅CT均显示为全脑室铸型出血，其中原发脑室出血6例，丘脑出血破入脑室14例，基底节出血破入脑室18例，动脉瘤破裂出血10例。
1.4 治疗方法
全部病例均于发病24h以内在局麻下行双额穿刺双侧脑室外引流术：用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针在电钻动力下一次性穿透颅骨后缓慢进入脑室内，拔出针芯即有血性脑脊液喷出。为防止脑疝发生，使颅内压缓慢下降，针芯开始应半拔出，待流速减慢后再全拔出。然后应用针型血肿粉碎器先用常温生理盐水反复冲洗至清亮。然后从一侧缓慢注入含尿激酶2万u的生理盐水3ml，闭管4～6h后开放，术后双侧引流管高出脑平面15～20cm。根据引流液的性状及头颅CT扫描结果（术后1、4、7、14天后复查），每天应用针型血肿粉碎器向一侧脑室内注入含尿激酶2万u的生理盐水5ml，闭管4h后开放，采用双侧交替注药、开放和闭管，注药速度宜缓慢，避免急性高颅内压反应，每次注药后闭管4h，1～2次/d，尿激酶用药总量10～20万u，平均16万u。术后12～24h行腰椎穿刺术（脑疝患者术后瞳孔恢复后进行），放液前先静滴甘露醇125ml，穿刺针进入蛛网膜下腔后，不宜完全拔出针芯避免诱发脑疝，先缓慢放出血性脑脊液5ml，再缓慢推入常温生理盐水5ml，之后放液、注液交替进行6～8次，平均置换出血性脑脊液约50ml。操作次数视脑脊液性状及复查CT结果而定。术后带管5～7天。拔管指征：（1）脑室引流液澄清；（2）复查CT脑室积血基本清除，脑室外血肿吸收2/3以上；（3）第三、四脑室及导水管通畅；（4）持续闭管24～48h，患者无异常反应。
2 结果
术后生存44例（91.7%），死亡4例（8.3%），2例死亡于术后再出血，2例死于术后并发肺部感染。生存病例中并发颅内感染1例，行抗感染治疗后痊愈。动态CT观察，术后1天， 48例患者脑室系统内积血有少量清除；4天28例患者脑室系统内积血清除1/2以上；7天39例患者脑室系统内积血基本完全清除，余患者清除2/3以上；术后2周全部病例脑室系统内积血完全清除。患者意识恢复时间为1～7天，平均4天。术后随访2～24个月，平均18个月。术后功能恢复按ADL分级法：ADLI（恢复正常）19例，ADLⅡ（生活自理）21例，ADL Ⅲ（需人帮助）4例。
3 讨论
脑室铸型出血为脑出血的一种严重类型，由于积血阻塞于第三、四脑室和导水管，使脑脊液循环梗阻，造成严重的急性颅内压增高，危及生命，因此治疗的关键是快速将脑室内积血引流出来，使颅内压降为正常或接近正常［1］。以往内科保守治疗，死亡率极高。行开颅血肿清除，脑组织损伤极大，预后不良。用细引流管行脑室外引流术，由于血凝块阻塞引流管，效果也不佳。用粗引流管行脑室外引流术，由于必须切开头皮、钻骨孔、打开硬膜后进行，时间长，往往错过治疗的有效时机，效果也不尽人意。笔者采取YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，局麻后，在电钻动力下直接穿透颅骨后达脑室内行双侧侧脑室外引流术，最大优点是：（1）时间短，5～10min即可完成，最大限度地缩短了手术时间；（2）管径仅为3mm，既不损伤脑组织，又不会造成血凝块梗阻；（3）应用配套的针型血肿粉碎器向脑室内注入尿激酶，药物能均匀地作用于血肿，同时又不会造成颅内压增高［2］，效果满意。再结合腰穿脑脊液置换治疗，效果更佳。笔者认为：（1）脑室外引流建立了新的脑脊液循环通路，有效解除了脑脊液循环障碍，阻止了梗阻性脑积水的发生。脑内血肿由破人脑室的裂口进入压力较低的脑室内，通过外引流，加快脑内血肿的清除。（2）双侧侧脑室引流效果明显优于单侧侧脑室引流，不会造成因一侧引流管堵塞或注入尿激酶闭管后而发生的脑脊液引流中断［3］。（3）第三、四脑室内积血的清除，是降低颅内压、恢复脑脊液循环的关键［4］，因此在术后早期行腰穿脑脊液置换，加速对第三、四脑室及导水管内积血的清除，同时减少积血对下丘脑及脑干的压迫，弥补过去的单纯脑室外引流术清除积血过慢的不足，有效地防止了急性期后脑室系统、蛛网膜下腔局部粘连致梗阻性脑积水的发生。（4）反复脑室内灌入尿激酶可加快血凝块的溶解排出，改善脑室周围的微循环，解除血肿对周围脑组织的压迫，缩短引流时间，降低感染率。（5）手术简易、安全，避免长时间高颅内压状态下恶性脑水肿所致脑组织功能不可逆损伤。
【参考文献】
1 铙明俐,林世和.脑血管疾病.北京:人民卫生出版社,2002,134.
2 贾保祥,孙仁泉.穿刺及液化技术治疗高血压性脑出血的疗效报道.中国神经精神疾病杂志,1996,22:233.
3 马怀昌,郭红.双针治疗重症颅内大血肿23例分析,中风与神经疾病杂志,2004,10(5):466.
4 张廷庆.重症高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经外科杂志,1998,14(4):237.
作者单位： 419200 湖南新晃，新晃县人民医院神经科
(编辑：余 强)