点击显示 收起
病历书写是临床医生的一项基本功。其书写质量的优劣不仅体现了医护人员的技术水平，敬业态度，同时也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据，特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当病人及其家属与医院发生医疗纠纷时可以向医院要求复印病历。这充分说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，同时也对病历书写提出了更高的要求。
现根据《广东省病历书写规范》要求，随机抽查本院2005年出院病历1342份分析如下。
1 存在问题
1342份病案中共查出问题2893例次，其中病历首页755例次，占13%；病程及其他各项记录1433例次，占24%；常规检查申请单、报告单289例次，占5%；护理文件463例次，占8%。
1.1 病案首页填写不规范 部分病案中疾病诊断、手术、治疗操作的名称书写不符合《国际疾病分类》的要求，如出院诊断“胃癌术后”，是术后复发、术后化疗、还是术后随诊检查？损伤和中毒的原因写“车祸”，具体是什么车祸，是车撞人，还是撞车，“眼外肌后徙术”。是一条眼肌15.11还是二条眼肌15.30，影响编码的准确性，编码不准确，就无法提供准确的信息。其他问题还有：主要诊断选择顺序颠倒，医院感染漏填，医师签名不清楚，项目填写不全等。
1.2 病程及其他各项记录不详细 入院记录病史描述简单；鉴别诊断依据不足；体检内容不全；专科检查内容不全；病程记录，内容空洞，不能动态地反映疾病演变过程；三级查房记录中，只有上级查房医师的姓名，而无实质性内容的记录；部分辅助检查结果未在病程记录中反映；有些特殊检查（如胃镜）没有签订知情同意书。
1.3 常用检查申请单、报告单缺陷 各种检查报告单填写不全；检查结果粘贴顺序不对；字体潦草如“左”“右”不清，“阴”“阳”难辨，错别字多等等。
1.4 护理文件不规范 如体温单上点线不齐，有涂改；医嘱序列颠倒；特护单生命体征记录不符合医嘱要求，出入量记录不准等。
2 分析
(1)病程记录是患者在住院期间病情变化及治疗、转归的记录，是体现病案价值的最重要部分。它记录的准确、及时、完整与否直接关系到整份病案的质量问题。病程记录缺陷最多，说明各级医师必须高度重视病程记录的书写。抓内涵质量，提高病案的利用价值。
(2)病案首页是整份病案的缩影，它高度概括了病案中各种重要信息。书写不规范势必会造成统计指标的失真，影响病案的查询利用，使医院管理服务易出偏差。
(3)各种检查报告单在疾病的诊断，治疗中具有不可忽视的参考价值，书写缺陷可能会给医生造成误诊、漏诊，失去指导作用。
(4)护理文件是病案的一个组成部分，必须认真书写，特别是危重症抢救记录，特殊人物的护理记录更不能有半点差错。
3 对策
(1)规范病历书写，新毕业的每一位医生，在其岗前教育中增加病案书写要求的课，对进修生实习生进行病历书写规范的短期培训，应遵循的基本规则和各科病历的特点，从一开始工作和实习就重视病历的书写。
(2)成立病案质量检查小组档案督促。病案管理人员在平时的收集，整理过程中要认真查看病案，发现问题及时反馈，质检组总结存在的普遍性问题，每月或每季度对临床医护人员进行教育、指导。
(3)定期举办病案展评。包括书写好的和书写马虎，有明显错误的，要结合一定的奖惩制度给予奖罚。
(4)增强责任心，要对医护人员加强思想品德教育，树立全心全意为人民服务的思想和敬业精神，要摒弃那种医生只要开好刀、看好病，病历写得好不好无所谓的态度，同时杜绝由于病历书写不认真而造成的医疗纠纷。
作者单位： 510300 广东广州，广州新海医院
(编辑：齐 永)