点击显示 收起
本院在1990～2006年，以脾切除手术治疗门静脉高压症、外伤性脾破裂及脾脓肿共107例，根据有无引流指征和是否做引流将107例分为3组，即有指征引流组，无指征引流组和无指征未引流组，便于分析评论。
有指征引流组48例，引流量多约1000ml，量少的约50ml，一般为100～200ml，引流物为双腔引流管，时间为48～72h，术后并发膈下脓肿2例。无指征组引流组引流36例，引流情况同前，但引流量在100ml以下，并发膈下脓肿2例。无指征未引流组23例，大多数为单纯外伤性脾破裂，少数为未粘连巨脾，术后无脾内感染，无并发症。
根据以上病例分析，结合有关文献，拟对脾窝引流的几个问题分析如下：
(1)是否需要引流：脾切除后脾窝是否需要引流至今无统一意见，曾有临床观察表明引流会增加感染机会，曾有报道引流可增加感染几率约为未引流的10倍，引流常因引流管堵塞等原因而失去引流作用增加并发症的危险，以不引流为好。但是脾切除后左膈下因创面存在可能积血、积液，所以也有主张常规引流，以避免左膈下血肿和脓肿形成。裘法祖在脾切除中强调脾切除后创面虽经严格止血，术后仍易渗血，因此要常规地在脾窝位置置一根多孔腔大质较软的橡皮管引流24～48h，然而多数人认为脾窝是否需要引流应根据具体情况而定，在择期性脾切除后一般不做常规引流，但脾切除合并切除或损伤其他脏器而可能有污染时一般应做引流，粘连多或渗血较难彻底止血应做引流。
本文无指征未引流组病例，避免行引流可能带来的弊病，同时无1例病例因此而发生腹内感染性并发症，说明有相当多的病例不需引流，所以说常规引流是完全没有必要的，腹内感染可继发于膈下积血、积液已为许多临床医师所公认。本文有指征引流组多能引出较多的液体，无疑有减轻或防止感染起到一定的作用，说明有些病例需要引流，因此不予引流的观点也是欠妥的，笔者认为必要时才做引流。
(2)引流与感染的关系：有报道许多脾切除的病人，术后6h内拔除引流，感染的发生率并不高，也认为感染与短期引流关系不大，许多资料表明脾切除术后腹内感染的因素可能与肝硬化的严重病变、机体抵抗力低下、手术和麻醉的打击以及术中止血不彻底胰尾损伤、夹杂症处理不当和未严格无菌操作等有关。
本文无指征引流组和无指征未引流组病人的条件基本相同。前者术后发生感染性并发症3例，而后者无1例发生，3例均无原因可查，感染与置管引流可能有一定的关系，因此无引流指征者不必引流，以免遭受感染。
(3)引流的适应证：脾窝引流的主要目的是引流膈下积血、积液，以防止膈下感染和观察有无活动性出血。根据这个目的笔者认为有下述情况者宜行引流：①脾与膈或侧腹壁有较多粘连者；②脾破裂伴有或术时曾有膈肌、胰尾和胃肠道损伤者；③脾恶性肿瘤者；④附加分流或其他脏器手术者；⑤术中曾有大出血或止血不够满意者。
对照上述指征，本组需做引流的病例为30.5%，引流可给某些病人增加术后不适和影响早期活动，同时有产生并发症的危险，脾切除术后多数病例不需引流。
(4)引流效果：脾窝引流对防止膈下积血、积液量有一定效果，但常难达到预期的目的，其原因是：①脾窝上界为膈肌和肋骨，下界为横结肠及其系膜，膈下的空腔较大，引流常不彻底；②引流管易被纤维素性渗出物凝血块或网膜等填塞而失去作用；③引流管的位置不当、受压或扭曲等而使引流不畅。采取措施保持引流管的通畅可提高引流效果，而脾窝的解剖位置不利于引流的缺陷则较难克服。
现为双套管引流在引流效果上增加了可冲洗性，增强了引流效果，防止了单腔引流不彻底的弊端。
除腹内感染外，术后腹内出血也是脾手术的严重并发症，脾窝引流对观察术后内出血起积极作用，本文术后2例大出血均从引流管中得到启示，从而早期诊断及时处理，笔者体会到观察有无内出血是脾窝引流的最大优点。
作者单位： 719300 陕西神木，神木县中医院
(编辑：齐 永)