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急性有机磷农药中毒为临床常见急症，抢救不当危及生命。近年来，笔者遵照军事医学科学院研究所赵德禄老师有关“急性有机磷农药中毒所致呼吸机麻痹治疗方案”［1］，对中、重度有机磷农药中毒患者采用了氯解磷定突击量疗法取得满意效果。现将资料完整的30例重度有机磷中毒(AOPP)病例进行总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组AOPP病人30例，男14例，女16例。年龄16～70岁，平均35岁。其中敌敌畏中毒18例，1605中毒10例，氧化乐果中毒2例。均为口服中毒。服毒量20～300ml，平均100ml。服药至入院时间20min～2h，平均40min。重度有机磷农药中毒诊断按文献诊断标准诊断。
1.2 治疗方法
1.2.1 迅速清除毒物，阻止毒物继续吸收 均采用清水洗胃，总量20000～30000ml，洗至清洗液清晰为止。应用肥皂水清洗皮肤多遍，阻止皮肤黏膜吸收。
1.2.2 建立静脉通道，适量应用阿托品，尽早达到阿托品化 首剂5～10mg，1～3mg维持用药，不定时入壶或肌内注射给药，以保持轻度阿托品化24～48h为准。
1.2.3 氯解磷定的应用 入院后即给予氯解磷定（500mg/2ml，北京四环制药厂）1.0g，im或加入生理盐水100ml，静脉滴注，q1h，连续3次，以后q2h，连续3次，q3h，连续3次；q4h，连续3次。第1天总量≤10g。第2～4天视病情和血CHE活力给予q4h～q6h静脉滴注，至CHE恢复正常。
1.2.4 保肝治疗 肝泰乐1.33g，qd，静脉滴注。
1.2.5 支持对症治疗 因抽搐时误吸，或安装各种导管发生感染，应用广谱抗生素预防感染。其中3例气管痉挛，应用气管插管。10例给予口咽通气管。2例呼吸肌麻痹，应用机械通气。3例输注新鲜血浆。
2 结果
29例治愈。1例在24h内呼吸循环衰竭死亡。1例在静滴氯解磷定时出现喉头痉挛，1例出现头晕、眼花，减慢速度后均缓解。
3 讨论
有机磷农药与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的能力，俗称“中毒酶”。它在体内的去向有三：自动复能；中毒酶老化；中毒酶被复能。一般而言，各有机磷农药中毒酶老化时间为中毒后24～36h。因此，抗毒剂应尽早应用，达到同时治本、治标。
3.1 复能剂的应用 复能剂最主要的功能就是使中毒酶恢复水解Ach的能力，从而控制AOPP全部的中毒症状、体征，所以，复能剂是治本的药物，而中毒酶一旦老化，就无法复能。因此，复能剂必须近早、足量使用。可以肌内注射的氯解磷定是当前我国AOPP急救首选的、简便而有效的复能剂［2，3］。目前，国内外所用复能剂有碘解磷定、氯解磷定、甲磺磷定、双复磷。不同国家使用习惯有所不同，例如，美国常用氯解磷定，欧洲一些国家习惯用双复磷、P2S。几乎都不用碘解磷定。原因为碘解磷定分子量大、溶解度低、只能静脉用药、副作用大，直接影响救治率及救治质量。据大量临床资料显示［2～4］，突击量应用应用氯解磷定是有效的，24h最大用量10g是安全的。其用法特点是开始用药间隔时间相对较短，造成突击量形势。目的在于形成较高的血药稳定浓度，以利充分发挥氯解磷定的抗毒作用，但又是在安全剂量的给药间隔内。本组30例均应用氯解磷定突击量疗法，明显提高救治率，降低了病死率。
3.2 抗胆碱药物的应用 抗胆碱药物与乙酰胆碱争夺受体，因而阻断了乙酰胆碱的作用，对毒蕈碱样症状和对抗中枢呼吸抑制有效；但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复没作用［4］。临床上，阿托品主要对抗对平滑肌过度收缩和腺体的分泌增加。它使有机磷农药中毒患者瞳孔扩大、皮肤干红、腹痛消失、呼吸通畅和心增快等。阿托品化的标志为：瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、口干、肺罗音消失、心率增快等。将出现小躁动视为阿托品化与阿托品过量的临界指标。本组资料阿托品均采取不定时给药，以保持轻度阿托品化24～48h。避免了过去阿托品用量“宁左勿右”，而产生阿托品中毒或依赖。
3.3 保肝药应用 保肝药应用目的为对抗农药中一些有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等所致毒性。应用肝泰乐等保肝药物作为救治的常规用药。对服毒量大的重度患者，救治初始阶段，可以输新鲜血200～600ml，目的在于让血中胆碱酯酶与体内游离农药特异性结合，使农药不能到靶器官去起毒害作用。从某种意义上说，起到洗“血”的作用。
3.4 抗生素的应用 抗生素的应用要视中毒程度的轻重、有无合并症、抵抗力的高低等而定。对于一般患者可选择青霉素类、第一及第二代头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类或克林霉素。而对于年老虚弱、重度中毒、合并有吸入性肺炎或胰腺炎、呼吸衰竭等的患者，初始抗生素的选择主要为经验用药，以后根据细菌培养的药敏试验选择敏感抗生素。
总之，有机磷农药中毒早期应尽早、足量应用复能剂，使体内胆碱酯酶活力近早恢复。显著减少阿托品的用量，降低了住院费用、减少了住院时间，降低了病死率。值得临床进一步推广应用，并做进一步临床观察研究。
【参考文献】
1 赵德禄.有机磷农药中毒所致外呼吸肌麻痹治疗方案. 军事医学科学院附属医院编印，2002，9.
2 赵德禄， 关里，王汉斌. 国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用，中华急诊医学杂志，2003，12(6)：382-383.
3 张树基， 刘仁树，丁佩燕.急诊医学、 新理论、 新观点、 新技术.北京：人民军医出版社，2002，491-494.
4 陈灏珠. 实用内科学第11版. 北京：人民卫生出版社，2001，759-761.
作者单位： 100012 北京，北京市航空工业中心医院
(编辑：汪 洋)