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【摘要】 目的 探讨带蒂骨瓣转移加股动脉灌注治疗因闭合性损伤、饮酒、激素三种主要因素引起成人股骨头缺血性坏死的疗效。方法 采用Smith-peterson切口对24例股骨头缺血性坏死进行病灶刮除植骨，骨瓣植入及50%当归注射液50ml行股动脉药物灌注治疗，随访2～4年。结果 所有患者按Ficat分期，24例Ⅱ～Ⅳ期患者术后1年植骨均融合，其中，14例患者股骨头恢复正常形态，6例股骨头形态明显改善，2例无变化，2例关节退行性加重。结论 该方法治疗成人股骨头缺血性坏死简单、有效。
【关键词】 带血管蒂骨瓣；股骨头缺血性坏死
成人股骨头缺血性坏死发病机制至今未明。目前观点主要是：股骨头软骨下静脉内阻滞、动脉阻塞和血管高粘滞状等可致微循环改变，引起局部缺血、缺氧、血小板凝集，血管内凝引起血管闭塞导致股骨头缺血性坏死。改善微循环和缺血、缺氧一直是治疗股骨头缺血性性坏死的重大课题。笔者按Ficat分期，对24例Ⅱ～Ⅳ期股骨头缺血性无菌性坏死患者采用带蒂骨瓣转移加股动脉灌注治疗成人股骨头缺血性坏死，近期疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例，男15例，女9例；年龄20～45岁平均为33岁，均为股骨头缺血性性坏死。按Ficat分期，Ⅱ期5例，Ⅲ期15例，Ⅳ期4例。随诊2～4年，平均3年。
1.2 方法 手术采用Smith-peterson切口，显露股骨颈基底部及髂前上棘，不进入关节。将缝匠肌带蒂骨瓣或股方肌带蒂骨瓣切下，在于股骨颈处开槽，并向股骨头方向穿洞达股骨软骨下刮除股骨头坏死骨，再将骨瓣植入骨槽内直达头下坏死区，取髂骨条塞于骨瓣周围达到相对稳定及植骨的目的。然后股动脉药物灌注：于平耻骨结节下5cm，用气囊止血带阻断平面以下的血运。在腹股沟下止血带上灌注50%当归注射液50ml。
1.3 术后治疗 股动脉药物灌注，3个月为1个疗程。每间隔1周，分别用前述方法，股动脉灌注1次，共5次。10%当归注射液250ml静点，2周为1个小疗程，间隔1周，共4次。所有病例均卧床2个月，2个月后拄拐下地功能锻炼。定期复查髋关节正侧位片，了解骨修复情况及股骨头的变化。
2 结果
Ⅱ～Ⅳ期患者植骨均得到良好愈合，髋关节疼痛消失，屈、伸、旋转活动良好。随诊X线片显示：Ⅱ期5例，患者股骨头形态恢复正常，Ⅲ期15例，有8例股骨头形态恢复正常，5例股骨头形态恢复正常且有明显修复，1例股骨头形态无明显改变，但有修复，1例有成果但股骨头塌陷加重。Ⅳ期4例，有1例股骨头形态恢复正常，2例无变化，1例关节退行性改变加重，但有骨修复。本组未发现任何并发症，植骨愈合率为100%，有效率为87.5%（21/24）。
3 典型病例
患者，男，33岁，饮酒史15年，3年前无明显诱因出现右髋关节疼痛，近1个月加重，X线片示：右股骨头缺血性骨坏死（FicatⅢ期）。入院后，给予行右股骨颈开槽缝匠肌带血管蒂转移植骨，同时股动脉加压灌注当归注射液。卧床、不负重右下肢功能练习，每日10%当归注射液250ml，每日2次、静点，2周为1个疗程。每次间隔1周，共4个疗程。期间每次间隔1周，股动脉加压灌注50%当归注射液，共5次。3个月出院。每3个月随诊右髋关节疼痛消失，屈、伸、旋转活动良好。X线显示，半年后右股骨颈植骨完全愈合，股骨头形态恢复正常，股骨头囊性变明显改善且有骨修复。1年后随访，右髋关节无疼痛，自主活动。X线片及MRI显示：股骨头形态完全恢复正常，股骨头坏死区已修复。
4 讨论
成人股骨头缺血性坏死，主要症状是不明原因髋关节疼痛，一旦出现症状，病变将持续发展，最终导致股骨头塌陷、变形，严重影响关节功能。治疗方法较多，例如，口服药加离子导入、股骨头钻孔减压、股骨颈开槽植骨、带血管蒂骨瓣转移血管吻合等，不是方法单一，就是手术复杂。本组Ⅱ～Ⅳ期患者采用带蒂骨瓣转移加股动脉灌注治疗成人股骨头缺血性坏死为改善股骨头局部微循环缺血缺氧的治疗，不失为一种好方法，其优点如下：
(1)开槽减压、清除死骨，较好的缓解髋部疼痛。产生股骨头缺血性坏死部位常在股骨头软骨下区。静脉内阻滞、动脉阻塞和血液高粘滞引起局部缺血缺氧，压力增高。手术开槽减压、清除死骨，有效地降低骨内压，改善软骨下血流淤滞、缺血缺氧问题及缓解疼痛。本组病例改善率为87.5%。
(2)提供活骨，改善股骨头血运，易于骨修复。无论是创伤性或激素、饮酒等非创伤性股骨头缺血性坏死，都因股骨头内的血液供应障碍造成，带蒂骨转移有完整血运，与单纯植骨相比，植入后能很好的改善股骨头血运供应及缺血缺氧状态，易于骨修复。本组病例融合率达100%。
(3)股动脉加压药物灌注，使药物能通过旋股内动脉分支、闭孔动脉、旋髂浅动脉等，完成向心循环。在股骨头供应区形成高浓度。当归注射液有升血、活血、抑制血小板聚集作用，能解除小动脉及毛细血管前括约肌痉挛，从而改善股骨头软骨下静脉淤积、动脉阻塞及血液高粘滞状态，进而促进股骨头缺血性坏死的修复。
(4)手术简单，不妨碍日后人工关节置换术，近期疗效确切。特别是对Ⅱ～Ⅲ期股骨头缺血性坏死，可缓解疼痛改善关节功能，延长关节使用时间，对基层医院来说其作用无疑是很大的。
作者单位： 136000 吉林四平，四平市中西医结合医院
(编辑：石 岚)