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【摘要】 目的 总结自体肝移植患者围手术期的护理体会。方法 系统性回顾我院2例半离体肝部分切除、余肝自体移植手术患者的资料，总结自体肝移植患者围手术期的护理方法及经验。结果 本组2例均未发生护理并发症，均健康存活。结论 术前做好心理护理和健康教育及术后严密监护、疼痛护理、营养支持的同时, 密切观察有无小肝综合征、肝动脉栓塞、胆道狭窄、术后出血等并发症是自体肝移植成功的关键。
【关键词】 自体肝移植； 半离体肝部分切除； 围手术期； 护理
【Abstract】 Objective To summary the nursing experience in perioperative period of patients who receive liver autotransplantation. Methods We reviewed the data of 2 patients who were performed hemi-ex vivo liver resection and remnant liver autotransplantation in our hospital and summarized the nursing methods and experience in perioperative period. Results Both patients had no nursing complications and survived healthly. Conclusion Perfect mental nursing and health instruction during preoperative period and intensive monitor, ache nursing, nutritional support as well as careful observation of postoperative complications are key factors to insure the success of the operation.
【Key words】 liver autotransplantation; hemi-ex vivo liver partial resection; perioperative period；nursing
肝移植手术是治疗终末期肝病的有效手段,但目前遇到的最大困难就是供肝来源紧缺,供需矛盾突出。而自体肝移植手术, 既无须立即寻找肝源，亦不需免疫抑制剂治疗，为临床缓解供肝短缺提供了有效的途径，但由于该手术技术难度大，极具手术风险，故国内外开展极少［1］。我院已成功开展2例半离体肝部分切除、余肝自体移植，现将其围手术期护理体会报告如下。
1 临床资料
例1：女，34岁，5年前因“肝癌，慢性乙肝肝硬化”于当地医院行右半肝切除，切除肿瘤位于肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ肝段，肿瘤约8cm×6cm×7cm，质中，有包膜，病理报告为胆管细胞癌，术后未行其他辅助治疗。3个月前在当地做B超发现肝左内叶占位变，经CT证实，甲胎蛋白正常。无阳性体征。术前肝功能正常，属Child A级。DIC全套在正常范围。乙肝病毒血清学检查提示“小三阳”。胸片未发现肺部转移。全身骨扫描未发现转移现象。于2005年8月5日在我院行半离体肝部分切除、余肝自体移植术。术后患者恢复良好，肝功能逐渐恢复正常。术后第5天出现低热，胸片未提示胸腔积液。B超提示右膈下积液，行超声引导下置管引流术，引流出深红色积液约500ml，培养无细菌生长。术后第10天复查B超腹腔无积液，引流管无引流液，拔出引流管。病理切片结果为肝细胞癌，中度分化，肝切缘无残留癌组织。总住院时间为18天。术后已随访11个月无肿瘤复发，生活质量好。例2：女，52岁，体检发现肝内2处占位性病变，B超及CT提示右肝占位变，位于Ⅴ、Ⅵ肝段及右尾状叶，左肝占位病变位于肝左、中静脉及肝后下腔静脉三角区，右、左叶占位病变分别为7cm×8cm×6cm及6cm×7cm×5cm。入院诊断肝右、左叶血管瘤，肝功能Child A级。于2006年4月7日在我院行半离体肝部分切除、余肝自体移植术。术后24～36h嗜睡状，并高热达39℃，术后36h拔除气管插管。术后3天因呼吸困难，行B超探测有胸腔积液，B超引导下穿刺引流淡红色液体600ml好转，持续引流术后13天拔管。病理切片结果为海绵状血管瘤，住院19天痊愈出院，术后已随访3个月，生活质量好。
2 手术简介
采用全麻、备左髂静脉、左颈静脉转流。先分离第一肝门，解剖裸露肝动脉、总胆管及门静脉。肝周常规分离，一一结扎，肝后下腔静脉自下而上一一分离，第三肝门肝短静脉均一一游离、切断、结扎。肝脏完全游离后，先后阻断第一肝门、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉，以HTK或UW液分别自肝动脉、门静脉灌洗，引流液清亮后缓慢持续滴注HTK液，保持HTK液0～4℃，在低温持续缓慢灌洗过程完成病灶切除，残肝修整。肝病灶切除以超声抽吸刀完成。病例1在病灶清除后仅保留Ⅱ、Ⅲ肝段，部分Ⅳ肝段和尾状叶行自体移植；病例2在病灶清除后保留Ⅱ、Ⅲ肝段、尾状叶左侧叶，部分Ⅳ肝段行自体移植。病例1和病例2无肝期分别为130min和170min，输血分别为800ml和1800ml，经过顺利。
3 护理体会
3．1 术前心理护理及健康教育 心理护理贯穿整个医疗过程。但是针对自体肝移植的特点，重点要放在术前的心理护理。术前对患者耐心解释疾病的有关知识、自体肝移植的利弊、国外自体肝移植所取得的成就, 让患者了解国外自体肝移植的存活情况,以及进行自体肝移植的必要性。讲述科室雄厚的技术、设备及为手术所作充分准备，以确保他们对手术危险及有关的一系列问题的充分理解和合作。使患者及家属在完全自愿、有心理准备的状态下接受自体肝移植手术；向患者简单介绍手术过程。告知术后需要进入ICU ,并介绍ICU情况；同时, 也应让他们明白在这段非常时期内, 他们可以从哪些途径得到医疗和社会的支持。此外，自体肝移植术后患者自我护理和家庭护理是保证移植效果的重要部分,相关宣教工作在术前便开始进行。讲解有关自体肝移植手术的相关知识,讲解术后的注意事项及治疗配合,既减轻患者对手术的恐惧、增加对手术的信心,又可减少术后患者及家属不必要的疑虑。
3.2 术中护理 术中护士的主要职责在于密切配合手术者及麻醉师，尽力维护好患者的生命体征及内环境稳定。为此应做到：(1)密切观察患者心电监护仪及温度计的各项数据，及时向术者和麻醉师汇报。心电监护仪及体温计是手术中反映患者各项生命体征如血压、心率、心律、脉氧饱和度、中心静脉压及体温的重要仪器，虽然术前已经设定好自动报警的阈值，但术中经常观察其显示的各项数据，及时检查其工作是否正常仍然十分重要。例如术中出现阈值范围以内血压的大幅升降往往提示患者处于血流动力学不稳定状态；心率由慢逐渐变快多提示血容量不足，需要加快输液速度；而心率突然变缓则常为严重心血管事件发生的前兆等等。护士应当及时将监护设施的数据报告给医师，提请其注意。(2)维持各种输液管路通畅，确保术中辅助用药的及时给予。半离体肝切除余肝自体移植术是上腹部特大型手术，术中必然伴随着大量液体出入，患者生命体征及内环境改变迅速，经常需要用到各类药物。而此时患者往往有多条外周及中心静脉通路开放，每条通道上又常接有多个三通以确保在同一时间输注多种不同的药物，因此静脉通路多且复杂。此时护士应当特别注意静脉穿刺输液处的观察及静脉通路的维护，确保关键时刻能够及时给予必需的药物。笔者的经验是将管路事先进行分类，尽量将输血液制品和药物的管路分开，中心静脉及较粗的外周静脉通路主要用于术中扩容，一般外周静脉通路则用以输注其他治疗药品，同时做好输液记录。这样做便于术中管理，紧急时刻可以保证心中有数，避免慌乱中出现差错。
3．3 术后观察和护理(1)术后监护：①术后置患者于ICU，严密监测神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、心电、中心静脉压、血氧饱和度等,发现异常及时与医生沟通; ②行机械通气期间,加强气道管理，待患者清醒，自主呼吸恢复良好撤机；③术后24～48h 内每4h监测全血象红细胞压积、血小板、PT、APTT、纤维蛋白原、血电解质、血糖、肝功等。准确记录24h 出入水量,维持水电解质酸碱平衡,确保尿量不少于1ml/ (kg·h) 。(2)疼痛护理：自体肝移植患者由于手术创伤大,术后造成相当严重的疼痛。本组2例患者术后均予镇痛泵镇痛治疗，同时置患者于舒适体位，翻身、咳嗽等变换体位时用手按压住伤口，2例均未出现镇痛后低血压和呼吸困难。(3)营养支持：①肠外营养。静脉合理补充能量，维持水电解质酸碱平衡和正氮平衡，减少腹水生成。同时监测血糖,及时调整胰岛素用量,维持血糖稍高于正常,促进肝糖原合成;②肠内营养。肠内营养可增强胃肠黏膜屏障功能,防止细菌易位,促进移植肝功能恢复,防止淤胆。一般术后2～3天肠蠕动恢复即嘱进少量流食,逐日进半流、软食,同时选择低脂、低钠、清淡、易消化、富含维生素和钾且营养丰富的膳食,以增强抵抗力。黄疸较深者嘱饮足量水,以利于冲洗尿中过量的胆盐沉积。
3．4 术后并发症的观察及护理(1)小肝综合征：自体移植术需切除部分肝脏，有时甚至需切除大部分肝脏，余肝由于不能完全代偿而出现小肝综合征。应使用促进肝再生的药物，同时密切监测术后肝功能的变化。本组2例均未出现小肝综合征。(2)肝动脉栓塞：肝动脉栓塞是自体肝移植术后较常见的并发症,多发生于2 周内。应注意: ①使用前列腺素E及肝素等抗凝剂时剂量准确; ②定期复查凝血酶原时间,并根据结果及时调整剂量,保持凝血机制在稍低凝状态,降低血液粘稠度。(3)胆道狭窄：①胆道狭窄一般在合并胆道感染时出现高热,观察体温曲线> 39℃时送血培养，如发生寒战立即抽血，必要时反复、多次做血培养检查。②警惕有无败血症、腹水、肝功能衰竭表现。本组无1例出现类似症状。(4)术后出血：密切观察患者生命体征变化，如生命体征不稳定应根据具体情况逐步缩短监测时间。注意患者四肢感觉、皮肤色泽、甲床颜色。注意伤口有无渗血渗液。观察各引流管(胃管、腹腔引流管、导尿管) 内引流液的色、质、量。正确记录每小时出入量，特别是尿量的变化，以及时发现因出血而引起的休克现象。按时送检各项血常规、血球压积、凝血参数及血粘度,并及时询问各项报告结果，掌握患者病情的动态变化。
4 小结
供肝短缺已成为肝移植术发展的主要障碍，因此，肝源的拓展已成为众多移植医师研究的重点。而自体肝移植为缓解供肝短缺开辟了新的方法。但因自体肝移植技术非同一般常规肝规则性切除和非规则性切除术，也有别于原位肝移植技术，要求手术者具有丰富的肝切除、肝移植经验，并具有熟悉的肝内外解剖知识，且能结合B超、CT、MIR或PET(可准确定位病灶)在术前对病灶予以定位，确定切除病灶的可行性、并充分评估保留肝组织的代偿可能，故其手术技术难度极大［2］。本院2例自体肝移植的成功,标志了我院器官移植水平更上了一个台阶。
【参考文献】
1 Gruttadauria S, Marsh JW, Bartlett DL, et al. Ex situ resection techniques and liver autotransplantation: last resource for otherwise unresectable malignancy. Dig Dis Sci，2005,50(10): 1829-1835.
2 Oldhafer KJ, Lang H, Schlitt HJ, et al. Long-term experience after ex situ liver surgery. Surgery， 2000， 127:520-527.
(编辑：若 木)
作者单位： 410013 湖南长沙，卫生部移植医学工程技术研究中心、中南大学湘雅移植研究院、中南大学湘雅三医院移植中心