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患者,男,２岁，体重10kg,在静吸复合全麻下行双侧 Ⅲ°腭裂整复术。患者既往无药物过敏史,术前患儿体温37℃,双肺呼吸音清， 无咳嗽、 咳痰、 喘息。术前肌肉注射东莨菪碱注射液0.1mg,鲁米那钠注射液20mg。面罩吸入安氟醚，待患儿入睡后，静脉推注维库溴铵1.5mg，用3.5号高容量低压套囊导管,快速插管成功,固定导管后,开始手术。术中用氯胺酮300mg加入5%葡萄糖溶液300ml中静脉点滴维持麻醉,根据麻醉深浅调整滴速，同时吸入安氟醚。手术顺利，历时1.5h。术毕前20min停止麻醉用药，地塞米松５mg加管，术终用热盐水纱布压迫止血２０min后，取出口腔纱布块,见腭部创面止血彻底。此时患儿呼之能睁眼，吞咽反射活跃,吸净口腔内分泌物，脱管10min，SpO2维持在95%。拔出气管内导管时,患儿烦躁，肢体乱动，SpO2直线下降,ＨＲ 180次/min,立刻面罩加压供氧,见患儿呈“三凹征”样［1］ 吸气，SpO2为55%，HR ５０次/min，嘴唇青紫,考虑到喉痉挛，立即行气管插管。用喉镜暴露后,见声门紧闭,无法置入气管导管，取出喉镜立即胸外按压,同时面罩加压供氧,在按压胸廓的同时,正压给氧,SpO2开始回升到75%,迅速升为92%,HR也逐渐升到105次/min,自主呼吸恢复,呼之能睁眼,嘴唇红润，PE 双侧瞳孔等大、 等圆， 对光反射灵敏,各项生命体征正常,观察30min后送回病房。术后24h回访，未见麻醉并发症。讨论：(1)Ⅲ°腭裂患者，口腔严重畸形，进食困难，长期营养不良，对麻醉和手术耐受差，偶有高敏患者出现。(2)腭裂整复手术创面相对较大，手术造成咽喉部水肿，拔管时可出现喉痉挛。(3)氯胺酮易溶于水，无刺激性，镇痛良好，但对咽喉反射有抑制作用，可增大拔管时喉痉挛的发生率。(4)安氟醚对肝毒性小,但对呼吸道有刺激性,可引起咳嗽,喉或支气管痉挛,应慎用于小儿麻醉。七氟醚比安氟醚气味好闻,对呼吸道无刺激性，易为患儿接受,很适合小儿麻醉［2］。(5)此患儿在拔管时已有上肢运动,说明麻醉已过浅,在浅麻醉下拔管时偶可诱发喉痉挛。胸外按压能以气流冲开声门，外加正压使氧气进入呼吸道，才使症状好转。
体会：(1)麻醉药物的选择以氯胺酮、 力月西、 七氟醚为好,肌松药首选哌库溴铵,其不释放组胺,拔管后并发症较少。(2)拔管时机要掌握好，在浅麻醉下反复吞咽动作会导致拔管时喉水肿或喉痉挛。在手术完成后,脱氧10min,如血氧饱和度在95%以上,对刺激有反应时先放瘪气囊，稍后再拔管,可防止因气囊压迫气管壁血供，拔管时出现喉痉挛。(3)在术前，术中各给地塞米松5mg，可减轻喉水肿或喉痉挛。(4)如是唇腭裂同期手术,手术时间长者可在拔管前静脉给胆碱类药,可减少呼吸道分泌物，预防拔管时喉痉挛。
总之,只有在不断实践,不断总结的基础上,才能把握好小儿唇腭裂手术的麻醉技巧。
【参考文献】
1 戚仁铎，王友赤.诊断学，第4版,北京:人民卫生出版社,1995，21.
2 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学，第２版，北京: 人民卫生出版社,１９９６，２７３－２７４．
(编辑：齐 永)
作者单位：７４３０００ 甘肃定西，定西市人民医院麻醉科