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【摘要】 目的 分析食管、贲门癌切除之后，食管、胃吻合、食管空肠吻合重要并发症—吻合口瘘的防治体会。方法 回顾性分析了自2000年至今，共计手术242例，吻合口瘘4例，就术前准备，术中游离、吻合及术后处理等方面简述了应注意事宜，尤其是发生吻合口瘘后应做到早期诊断，及早手术治疗，包括胸腔闭式引流，抗感染及全身支持疗法。结果与结论 认真做好这一并发症的防治，是关系到胸外临床能否在基层医院顺利开展的一个重要课题。
【关键词】 食管癌；贲门癌；吻合口瘘
吻合口瘘是食管切除、食管重建术后最常见、死亡率较高的一种并发症，在食管癌和贲门癌切除或转流吻合术后，吻合口瘘的并发症已成为极其严重的问题，也是术后死亡的主要原因之一。根据有关资料统计：国内吻合口瘘的发生率平均为5%，管肠吻合比食管胃管吻合的发生率为高，此并发症不但给患者带来极大的痛苦和经济负担，而且死亡率很高。近些年来，由于胸外在基层医院，尤其是癌症高发区医院普遍开展，认真做好这一并发症的防治，是关系到胸外临床能否在基层医院顺利的一个重课题，应引起胸外临床工作者的重视，本院自2000年6月至今行食管、贲门癌切除及食管胃、食管和空肠吻合术242例，其中4例发生吻合口瘘，1例死亡，3例经综合治疗痊愈。现报告如下。
1 临床资料
本文242例，男137例，女105例；年龄最大79岁，最小34岁，平均64.4岁。其中贲门癌167例，食管下段癌36例，中段癌26例，食管上段癌13例。行弓下吻合189例，弓上、胸顶吻合32例，颈部吻合21例，术后胸内吻合口瘘3例，颈部吻合口瘘1例。
2 体会
为保证患者顺利康复，防止吻合口瘘的发生，术前、术后应注意以下几个方面。
2.1 术前准备 食管、胃部分切除和重建术波及胸、腹两腔，而且有时还需在颈部另做切口，因此是影响呼吸和循环系统较大、创伤较重的手术，同时患者多系老年人，抵抗力较差，又经常合并慢性疾患。术前准备包括明确患者健康状况，发现并存的疾病，对其检查、诊断、治疗。提高全身状况，改善心肺功能，严格选择病例，术前改善营养状况。
2.2 术中游离、吻合 严格手术操作，改进吻合方法。手术操作要轻柔仔细，勿损伤吻合部位的血运，胃的游离要足够，确保吻合后无张力，避免过度牵拉和揉搓引起胃壁血肿或血栓形成。食管的血运是节段性的，在分离肿物的过程中，如游离太长或剥离太多，就有可能妨碍食管近端的血液循环，游离胃若损伤胃网膜左血管，在缝合膈肌与胸胃时要特别注意保护胃网膜右血管。选好吻合部位，胃与食管的切口口径要相称，吻合时黏膜要对齐，避免用力钳夹黏膜，结扎缝线以两侧黏膜对拢为宜，不要过紧过松，防止切割，影响血运及缝结感染，缝合外层及胃的固定线时，切勿穿透黏膜层。
2.3 术后处理 食管贲门手术后处理与一般胸部手术后处理的原则大同小异，加强手术后的观察与处理，常是手术成败的关键。因此，医护人员对早期术后患者必须详细及时观察病情，做好预防，治疗各种并发症的措施，定时冲洗，抽吸胃肠减压管，保证通畅，使残胃及食管呈空虚状态，胃过度膨胀可增加吻合张力不利于愈合，也压迫肺脏影响呼吸功能，如胃液吸出不多，肠鸣音恢复后，一般2～3日拔去胃管。取平卧至半卧位，鼓励或协助排痰，保持胸腔引流管通畅，排除胸腔积血，消灭胸内残腔，术后48～72h胸透无积液体征即可拔去胸管，以后可反复胸部透视，如胸内少量积液，可任其自行吸收。如积液过多应及时穿刺将液体抽出防止感染为脓胸。增加营养，足量抗生素应用。
2.4 吻合口瘘的治疗 治疗原则为早期诊断，早期手术治疗，要根据术式、瘘口部位、瘘口大小和患者全身情况以及吻合口瘘发生早晚而定。一般的处理方法乃是行脓胸闭式引流术、抗感染治疗和全身支持疗法。如胸腔引流通畅，瘘口小，仍可以进食，可吃无渣流质，脓腔可反复用抗生素冲洗。吻合口瘘的大小一般用食管造影的方法可以大致了解，并可确定瘘发生的部位，口服造影剂(碘油)美兰等。估计瘘口较大，在短期内难以愈合者，应及时行空肠造瘘术，以维持患者的营养。同时需要适当地经静脉补液以补充液体或进行静脉高营养治疗，间断输血或血浆，选择敏感抗生素以控制感染，使吻合口瘘逐渐得以愈合。可兼服中药，以增强免疫，经验方当归补血汤和《千金》苇茎汤加苦参、僵蚕。补气养血，逐瘀排脓(毒液)。其中苦参及其生物碱具有较强的抗肿瘤作用［1］，不仅有直接杀伤作用，还能诱导某些肿瘤细胞向正常细胞分化和促进凋亡作用。僵蚕更有息风止痉，解毒散结的作用，当代名医蒲甫周先生说是“开喉痹之专长”。对预防术后食道狭窄至关重要。整个疗程，从整体出发，扶正祛邪，唯增免疫是图，收到满意效果。
【参考文献】
1 许相儒，蒋纪恺.苦参及其生物碱抗肿瘤活性研究进展.中国中西医结合杂志，1998，18(5)：314-315.
(编辑：汪 洋)
作者单位： 271500 山东东平，东平县第二人民医院外科