点击显示 收起
【摘要】 目的 为探讨基层卫生院老年谵妄综合征患者的原因及相关因素，提高基层医务人员业务素质，拓宽视野，有针对性地进行防治。方法 回顾性分析近3年来我院收治3例老年患者并发谵妄综合征的原因、病理及治疗。结果与结论 早期发现，及时诊断，合理用药，加强护理是老年谵妄综合征的治疗原则。
【关键词】 老年谵妄综合征；病因；治疗原则
我院自2002年以来，共收治3例老年患者并发谵妄综合征，均按《实用内科学》(第10版)的诊断要求［１］，诊断为老年谵妄综合征，其中年龄最大79岁，最小69岁，平均74岁，在入院后6～72h内急骤起病。本文就３例患者简要病案摘述并分析报告如下。
1 病历摘要
1.1 病例1 患者，男，79岁，因“进行性排尿困难1年余”入院，既往有高血压病史10年。入院诊断为“前列腺增生，膀胱息肉”，入院后第二天行“前列腺，膀胱息肉摘除”术，术后当晚突然出现意识障碍，烦躁不安，胡言乱语，答非所问。体检：BP 160/90mmHg，神志不清，定向障碍，口角无歪斜，颈软，心肺（-），术后伤口敷料干燥，引流管通畅，右侧肢体肌力减弱，神经系统无明显阳性体征，急查电解质、血常规无明显异常，心电图提示心肌缺血，当时误诊为脑部小面积出血或腔隙梗塞，给予地西泮治疗，意识模糊加重，次日白天嗜睡，间断神志清醒，乏力，夜间又出现意识障碍，烦躁不安，如此反复，昼轻夜重。后诊断为老年谵妄综合征，给予奋乃静5mg肌注，症状缓解，18天后，精神完全恢复，赴上级医院行头颅CT检查，无明显异常，治愈出院后随访1年，无精神障碍，1年半后死于脑溢血。
1.2 病例2 患者，男，74岁，因“腹痛腹泻3天”入院。入院体检：T 39℃，P 118次/min，R 26次/min，BP 90/60mmHg，体质消瘦，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心率118次/min，律齐，无杂音，腹软，未及肝脾，脐周压痛（＋），血常规示：白细胞19×109/L，中性粒细胞89％。大便常规：黏液（＋＋），红细胞（＋＋），诊断为“细菌性痢疾”，入院用654-2后突然出现定向障碍，意识模糊，烦躁不安。体检：血压，呼吸，脉搏无明显异常，无明显神经系统体征，急查K＋3.0mmol/L，Na＋120mmol/L，Ca2＋1.86mmol/L，Cl-95mmol/L，胸片示双肺纹理增粗。停用解痉药物654-2，用小剂量镇静剂无效，补充电解质，纠正酸碱失衡，第二晚再次复发，昼轻夜重，给予奋乃静5mg肌注缓解，如此反复１周，精神症状缓解，停用奋乃静。治愈出院后，随访半年无任何精神障碍。
1.3 病例3 患者，女，69岁，因“头部外伤疼痛2h”入院。入院后即赴上级医院行头颅CT检查，无明显异常，遂返回我院治疗，诊断为“头部外伤”。当晚无明显诱因出现意识障碍，烦躁不安，胡言乱语，实验室检查无明显异常，诊断为合并老年谵妄综合征，给予奋乃静5mg肌注缓解，然后用大剂量维生素C、维生素B及高能量合剂静滴，持续3天后精神症状好转，治愈出院后随访1年，无任何精神障碍。
2 讨论
国外有两所综合性医院进行流行病学研究，发现70岁及70岁以上老年人中出现谵妄迹象者分别为30％和50％［2，3］，但因多数老年躯体疾病患者伴发轻微精神模糊时常留在家中治疗，所以老年人谵妄的发生率要比一般估计的高得多，而国内却少有类似流行病学调查报告，在人口日益老龄化的当今社会，尤其是在基层卫生院由于实验室检查等各种条件的限制，常常给疾病的诊断带来一些不便。因此，笔者认为：基层医务工作者一定要不断学习，勤于思考，善于总结，提高自身素质，拓宽自己思路。
2.1 病理机制 老年谵妄综合征是一组表现为广泛认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征［４］。目前对其发病机制还不甚了解。笔者认为：在老年期，随着机体的一般衰老，中枢神经系统亦日益减弱，下视丘-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制也减弱，是影响睡眠的主要原因之一。只要能降低与脑代谢活动有关物质的供给，摄取和利用时均可引起谵妄。而脑氧化代谢率的降低，可导致乙酰胆碱合成的减少，可能是引起患者躁动不安的原因之一。
2.2 病因
2.2.1 应激反应、手术、创伤等 第1例患者在术后出现，由于有高血压病史，曾误诊一段时间，由于护理得当，补充能量充足，最终明确诊断，治愈出院，第3例则因外伤应激而引起。
2.2.2 水、电解质紊乱及肺部感染也是诱发谵妄的原因之一 第2例患者由于电解者丢失过多而发病，因得于及时补充，诊断及时，合理用药，加强护理，故7天恢复，较第1例病程明显缩短。
2.2.3 抗胆碱能药物的应用 病例2在应用654-2后不久，即出现谵妄症状，提示可能与应用抗胆碱能药物有关。
2.2.4 脑源性 病例1患者高血压病史10年，脑动脉硬化可能为谵妄的又一原因。
总之，可以归纳为两类：（1）脑源性。各种器质性脑病，如脑动脉硬化等。（2）非脑源性。因感染中毒，躯体疾病，精神或创伤所诱发。有资料表明，尤其如“无症状”性肺炎、泌尿道感染、心力衰竭、电解质紊乱、贫血等均可发病。
2.3 治疗原则
2.3.1 早期发现，及时诊断 例2、例3由于发现较早，诊断及时，为合理用药提供了基础，故病程较短，患者恢复较病例1快得多。
2.3.2 合理用药 烦躁不安时，地西泮应慎用，地西泮能加重老年人意识混乱，病例1中使用地西泮时，反使患者意识混乱加重，而小剂量的奋乃静却能有效地控制躁动，同时，大剂量的维生素，高能量合剂的应用，可以缩短患者病程，例3持续时间最短，可能与此有关。
2.3.3 加强护理 精心护理，预防感染、骨折，是使患者康复的另一个重要环节，本院收治的3例患者，在护士的精心护理下，未出现其他任何并发症，为患者顺利康复提供了保障。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京：人民卫生出版社，1997，2522.
2 郭卜乐.老年期谵妄.中国心理热线，http：//www.zgxl.net.
3 Lipowski ZJ.Delirium.Acute confusional state.JAMA，1987，258：1789.
4 夏镇夷. 实用精神病学. 上海：上海科技出版社，1990，68.
作者单位：443601 湖北秭归，秭归县归州镇中心卫生院
(编辑：黄 杰)