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患者，男，55岁。自述心悸，胸闷，乏力。12h前休克1次，当时面色苍白，大汗淋漓，意识不清。急查心电图，十二导联同步记录，未见窦性P波，QRS波宽大畸形，时限0.18s，心室节律略不规整，平均178次/min。心电图诊断：(1)异位心律；(2)阵发性室性心动过速。经静滴利多卡因后症状减轻，心电图显示：窦性P波，心率63次/min，P-R间期0.29s，QRS时限0.14s，I导、aVL导联呈qR型，Ⅱ导、Ⅲ导、AVF导联rS型，V1导Rsr’型，额面电轴负61°，STI、aVL、V4、V5凹面型压低0．5～1．0mm，心电图诊断：(1)窦性心律；(2)三束支传导阻滞（完全性右束支传导阻滞并左前半束支阻滞伴P-R间期延长）；(3)ST压低。询问病史，患者以往有完全性右束支传导阻滞。临床诊断：(1)冠心病；(2)心律失常。入院第3日，患者再次发生休克，即刻查心电图，有多种心电图表现：QRS波时限0.18s，有四种形态：R1（V1）呈rSR’s’型，前有P波，P-R间期0.29s；R2（V1）呈R型，T波与主波方向相反，P-R间期0．20s；R3（V1）呈rS型，P-R间期0．14s；R4（V1）P波无法分辨，QRS波逐渐由rS型变为QS型，T波与QRS波融合。心电图诊断：(1)异位心律；(2)三束支传导阻滞；(3)室性融合波；(4)房室分离；(5)阵发性持续性室速。
讨论：（1）本例心电图完全性右束支传导阻滞伴P-R间期延长，又有电轴左偏，符合三束支传导阻滞的心电图诊断；（2）室速发生的机制有自律性增高，触发活动及折返激动，90%以上由折返激动所致。本例右束支完全阻滞，失去下传功能，但其仍具有逆传功能，室性激动沿右束支逆传，达左右束支分叉处，恰遇窦性激动，两者共同沿左束支激动心室，形成融合波。又因左束支有Ⅰ度阻滞，右束支有足够时间脱离不应期，所以激动能够再次通过右束支逆传，从而形成折返激动，形成折返性室速。（3）持续性室速发生时，常伴有血流动力学改变，且不能自行终止，需要及时抢救。（4）室速的诊断应与室上速并差异传导，束支阻滞及预激综合征相鉴别。本例QRS波时限0.14s，电轴左偏，室速发作时与原右束支图形不一致，有房室分离，室性融合波以及伴血流动力学改变，均支持室速的诊断。
作者单位：457300 河南清丰，清丰县人民医院
(编辑：齐 永)