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直肠舟状窝瘘病理改变复杂，女性发病率高，而且手术后并发症较多，瘘管复发率高，各家报道在4%～10%［1］。选择适当的手术术式是手术成功的关键，近15年来笔者收治了直肠舟状窝瘘患儿41例，手术治疗效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例41例，均为女性，手术年龄6个月～8岁，出生后均有正常肛门及正常排便。38例发病前曾有外阴部红肿，破溃流脓等病史。发病时间：1个月内8例，1～5个月20例，6～12个月13例。手术年龄：6个月～1岁20例，1～5岁16例，5～8岁5例。直肠舟状窝瘘瘘管外口位于中央者30例，位于左右两侧者11例。外口直径0.2～0.5cm 11例，0.6～1cm 30例；瘘管内口直径0.5～1cm，瘘管为线形，内衬黏膜组织。内口全部位于直肠前壁正中，距肛门齿状线上方0.5cm内12例，0.5～1cm 15例，1～3cm 14例。
1.2 手术方法
1.2.1 肠道准备 术前3天进无渣饮食，口服灭滴灵，清洁洗肠1次/d，术前1天及手术当日追加清洁灌肠。
1.2.2 手术步骤 患儿俯卧位，予气囊导尿管保留导尿，行骶管内麻醉，加氯胺酮麻醉，臀部垫高，用碘伏消毒肛周及会阴部皮肤，铺无菌巾，直肠下段及肛管予碘伏消毒，扩肛松弛肛门后，在肛门周围缝牵引线各一根牵开肛门，充分暴露直肠前壁正前瘘内口，在直肠前壁瘘口周围的黏膜下浸润注射含0.2～0.5mg的生理盐水4～8ml以减少术中出血及便于直肠黏膜的剥离［2］。用小针细线沿瘘内口周围黏膜缝牵引线一圈后，沿瘘内口周围用小园刀切开直肠黏膜，遇出血予电凝止血，剥离瘘管周围组织。充分游离瘘管后，用小蚊式钳钳夹瘘管，于蚊式钳下方结扎+缝扎瘘管后，于蚊钳上方切除多余瘘管及疤痕。将直肠前壁瘘口上方的直肠黏膜充分游离，遇血管予电凝止血，向上游离2～3cm，使黏膜层下移覆盖已结扎之瘘管无张力，即与下缘黏膜层平整间断缝合数针，覆盖瘘口后直肠前壁仍保持平滑。术毕用凡士林纱布包裹肛管填入肛门压迫止血，瘘外口不必处理。
1.2.3 术后处理 术后禁食2～3天，注意控制饮食，减少大便。静脉补充液体、氨基酸、维生素，必要时补充白蛋白血浆等。常规应用抗生素，会阴部舟状窝处予洗必泰或呋喃西林每日清洗，并置干棉球保持局部干燥。术后留置导尿管1周以控制尿污，管状肛塞压迫24h。
2 结果
本组病例均一期痊愈出院。随访时间：最短半年，最长6年，效果均佳，无复发及肛门狭窄失禁。
3 讨论
本组病例有以下特点：全部为女性，生后有正常肛门及正常排便。38例有急性感染史(外阴红肿破溃，流脓，瘘形成)。瘘道一旦形成，为永久性上皮瘘，难以自愈，可见瘘管反复感染［3］。
直肠舟状窝瘘是女孩较常见的先天性消化道畸形，比直肠阴道瘘多见［4］，如会阴部护理不当，继发感染，肛周脓肿形成者亦可并发本病。患儿解稀便时往往有大便溢出，瘘口内插入探针指向肛门，用左手即能触到瘘口，这一检查方法非常简单实用，所以诊断并不困难［5］。
直肠舟状窝瘘系先天性或后天性，目前尚有争议。无肛畸形伴舟状窝瘘，无疑是先天性疾病。有正常肛门伴瘘者，目前报道有肛肠末端多通道发育未闭，瘘口则为肛门畸形发育之另一出口之说。本组病例特点支持后天瘘观点，仍需指出的是：所有瘘内口位于直肠前壁正中齿状线上方，既不能完全排除肛隐窝畸形易感染，又可说明直肠舟状窝瘘不同于一般的肛瘘。此瘘可视为先天性发育薄弱与后天感染因素共同作用所致。实为小儿肛瘘的一种特殊类型［6］。
直肠舟状窝瘘是低位直肠肛门畸形，直肠通过耻骨直肠肌环，内外括约肌发育基本正常。目前，多数学者主张本病应在出生6个月以后进行手术治疗［7］。因为此时患儿直肠肛门解剖层次较新生儿清晰，容易辨认，便于手术操作，也便于术后护理［8］。本组病例手术是年龄均在6个月以上。
正常肛门伴舟状窝瘘者，既往治疗多采用肛瘘切开或挂线手术，但这种手术必然会招致肛门括约肌断裂，阴唇后联合体和会阴体断裂，肛门及外阴融合及大便失禁等不良后果［9］。会阴中心腱位于会阴缝的深部及两侧会阴肌之间，有肛门外括约肌，球海绵体肌及成对的会阴浅横肌、会阴深横肌和提肛肌起止于此处。此腱有加固盆底的作用。一般女子的会阴中心腱较男子的发育为好，更具有弹性，在分娩时有重要作用，所以在手术舟状窝瘘时，应保护好会阴体，做到既能修补瘘管又不损伤会阴体。对幼小女婴，会阴体很狭小，如采用瘘管切除或挂线疗法，更易损伤娇嫩的会阴组织，因疗程长，瘘管有感染复发的可能。据此，1981年徐本源等设计了经直肠内修补肛前瘘，取得了满意的疗效［10］。本组病例均采用经肛门直肠内修补术，疗效满意。
直肠舟状窝瘘手术方法较多［11］。以前多行瘘管切除，挂线方法，H型手术等，近年来直肠内修补术已有报道［12］。直肠内修补术术式大同小异，原则上封闭内口，分层缝合直肠黏膜覆盖新创面，让其得以愈合。本组术式上简化改进，沿瘘口周围切开黏膜，游离结扎瘘管，封闭内口后，下移直肠黏膜层仅做单层间断缝合，不仅在小范围创口及覆盖面内减少异物刺激，而且创缘对合后血供无影响，可促进黏膜下组织的粘合及切口的愈合，以保证手术一次成功［13］。本组术后无1例出现直肠黏膜的回缩脱落，说明单层缝合可行。其要点为：（1）瘘口周围彻底切开黏膜层，关闭瘘口后一定要形成创面。（2）直肠黏膜的松弛游离要充分，下移缝合后无张力。（3）创面充分止血，防止血肿形成。（4）黏膜缝合要均匀平整，防止遗漏洞隙。
本术式的优点在于：（1）经直肠内操作，于会阴部无手术疤痕，保持外阴部完整。（2）以瘘内口后唇为基点，游离直肠前壁并与肛缘缝合覆盖瘘口，保持直肠的连续性。（3）舟状窝瘘外口不做修剪及修补，使其无创伤，减少感染机会并能起到引流的目的，引出直肠阴道间隙的渗出物及积血，瘘外口可自行愈合。（4）术后无需扩肛，不会发生疤痕和肛门失禁［14］。
综上病例，笔者认为经肛门直肠黏膜下移治疗小儿直肠舟状窝瘘手术创伤小，治愈率高，并保持会阴和阴道口的正常功能和外观完整［15］，是治疗直肠舟状窝瘘的首选术式。
【参考文献】
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11 胡文利，熊廷富，赵家军.先天性肛门闭锁直肠舟状窝会阴瘘26例治疗体会.临床小儿外科杂志，2003，2(3)：229.
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13 王果，潘少川. 小儿外科手术图谱.郑州：河南科技出版社，1994，217-237.
14 侯晓蝗，夏景龙.直肠内修补术治疗直肠舟状窝瘘的手术方式.华夏医药，2005，4：327.
15 徐向荣，张根岭，景登攀.无肛舟状窝瘘术式改良及疗效评价.中华小儿外科杂志，，2001，22(2)：116.
作者单位： 225001 江苏扬州，扬州大学临床医学院
(编辑：若 木)