点击显示 收起
【摘要】 目的 总结减少甲状腺手术并发症的体会。方法 对我院近5年来进行的甲状腺疾病手术治疗的536例进行统计、分析。结果 536例手术病人无1例死亡，无切口感染，发生暂时性声音低调6例，暂时性咳呛4例，永久性调低1例，暂时性5例，永久性声音嘶哑1例，甲状腺危象1例，甲状腺功能低下2例。术后无大出血、窒息及气管切开病例。结论 术前对甲状腺结节性质的正确评估，手术操作细致及手术细节上的改进可以预防并发症的发生。
【关键词】 甲状腺手术；并发症；预防
甲状腺是外科常见病，在我国人群中的发病率约为4%［1］。根据Mortensen对821例生前无甲状腺结节的病人尸检，50%有1个以上的甲状腺结节。超声波检查，50岁以上的老人，50%有结节性甲状腺肿，有5%甲状腺结节是恶性肿瘤。笔者对2001年6月～2006年5月共收治手术治疗的甲状腺肿物病例536例进行总结分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组536例中，男78例，女458例，其中18～24岁12例，25～65岁498例，65岁以上26例。术前所有病例均行彩超检查，其中247例B超定位指示下做细针穿刺细胞学检查，术中快速冰冻切片检查396例，术后所有病例标本均做常规病理切片，其中甲状腺腺瘤262例（其中囊性变108例），结节性甲状腺肿247例，桥本甲状腺肿15例，甲状腺癌12例。
1.2 症状与体征 以发现颈前无痛性肿块为表现的405例，健康体检B超发现的86例，有颈部不适或疼痛的38例，有吞咽或呼吸困难的16例，有声音嘶哑的2例。孤立性结节246例（其中右叶131例、左叶94例、峡部21例），多发性结节290例（其中双叶180例、双叶及峡部85例、单叶及峡部25例）。病程最长28年，最短1h。所有病例术前均行甲状腺彩超与甲状腺功能检测。切除肿块最大达155g（右侧88g、左侧67g），术后服用左甲状腺素片326例。
1.3 手术方法 536例均行手术治疗。其中单纯腺瘤（囊肿）摘除术32例，腺叶部分切除术59例，一侧次全切除术48例，一侧次全及峡部切除术142例，双侧次全切及峡部切除术231例，双侧次全切除术12例，一侧次全切及峡部全切除、对侧甲状腺次全切除术10例，全甲状腺切除术2例。二次手术8例。
2 结果
536例手术病人无1例死亡，无切口感染，发生暂时性声音低调6例，暂时性咳呛4例，永久性调低1例，暂时性5例，永久性声音嘶哑1例，甲状腺危象1例，甲状腺功能低下2例。术后无大出血、窒息及气管切开病例。术后1周均行甲状腺功能检测，其中272例T3、T4、TSH正常；236例T3、T4降低，TSH增高；28例T3和T4降低，TSH增高。
3 讨论
3.1 术前对甲状腺结节的正确评估 甲状腺结节有各种各样，区别其良恶性既重要又较为困难。甲状腺肿块中甲状腺腺瘤262/536例，结节性甲状腺肿247/536例，二者共占94.96%，孤立结节的恶变率1.18%，平均10%［2］，本组4.88%。甲状腺结节的鉴别诊断应注意以下几点：(1)详尽的病史采集。要询问家族史，有无头颈部放射性外照射史，尤其是儿童和男性，有无碘缺乏或碘过多，甲状腺功能状态及肿块的生长速度。(2)体检。以末节指腹尖端检查肿块，是一侧还是双侧，单个还是多个，实性还是囊性，颈内静脉周围有否肿大质较硬的。儿童，单侧，单个，实质性，与周围组织粘连，有压迫症状如呼吸困难、声音嘶哑，颈前淋巴结否肿大的高度怀疑恶性变。双侧，多个，囊性的则考虑良性结节。(3)甲状腺功能与甲状腺自身抗体的测定。术前查T3、T4、FT3、FT4、TSH了解甲状腺功能，甲腺自身抗体TGAb、TPOAb升高支持慢性甲状腺炎的诊断。(4)B超与CT检查。所有病例均行B超检查，以明确结节的部位、大小、数量、分布情况和质地—实质性、囊性和两者并存，该检查对甲状结节，特别是临床怀疑癌肿的患者行CT检查，CT对甲状腺肿瘤的定性诊断能力为86%［3］。(5)细针穿刺细胞学检查。FNA是目前较常用的甲状腺肿瘤诊断方法，近年来国外已用FNA取代同位素扫描，作为首选检查［4］。Solbiati等报道细针穿刺细胞学检查准确率93.6%～97.3%，假阳性发生率1%～10%，假阴性发生率1%～8%。(6)术中快速病理切片。甲状腺结节较小或部位较深，术前难以肯定其性质，只有依靠术中冰冻切片，进一步确诊，但有时要确诊滤泡状癌仍有困难，要术后做石蜡切片才能获得最后诊断。
3.2 手术方式的选择 做低衣领式—胸骨切迹上方1～2cm顺皮纹切口，不横断颈前肌群。其中单纯腺瘤（囊肿）摘除术32例（仅适合经FNA病理确诊为单个良性甲状腺腺瘤或囊肿的病例）；腺叶部分切除术59例（适合单个、病程较长、包膜完整、术中冰冻切片诊断为甲状腺腺瘤病例）；一侧或双侧甲状腺次全切除术或加峡部切除共433例（作为术前甲状腺质不明确首先术式）；一侧次全切及峡部全切除、对侧甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术共12例。
3.3 并发症的预防 甲状腺切除手术的术中并发症有：呼吸困难及窒息、术中大出血、气管损伤、食管损伤、喉返神经损伤；术后并发症有：呼吸困难及窒息、喉上神经损伤、喉返神经损伤、低钙血症、甲状腺危象、甲状腺功能减退等。甲状腺功能减退（以下简称甲减）是甲状腺手术最常见的并发症，约20%～37%［5］的患者会出现暂时性。甲减发生原因累及双侧的甲状腺癌手术，必须切除双侧甲状腺叶和峡部，术后必定发生甲减；双侧次全切除术后切除＞90%，桥本病甲状腺切除超过60%即可发生甲减。因此，对于双侧甲状腺次全切除术患者，主张甲状腺残留不少于4g。甲状腺切除术后并发症最严重的是喉返神经的损伤。Steure等2002年报道，甲状腺功能正常的结节性甲状腺手术喉返神经的损伤为1.7%［6］。避免和减少喉返神经损伤的关键在于预防，笔者认为：肿瘤行甲状腺全切时常规显露喉返神经全程，行甲状腺次全切时并不常规显露喉返神经，也不在甲状腺包膜外分离、结扎甲状腺下动脉。行甲状腺次全切除术特别要注意以下几点：(1)切除腺体时应保留甲状腺后包膜的完整，不要游离或翻转过多；(2)处理甲状腺侧叶的内侧和上极切除平面不要过于靠后，应与喉气管前缘有一定的距离；(3)处理甲状腺下极应在囊内结扎甲状腺下动脉分支，而不结扎其主干；(4)为防止甲状腺内侧残端后滑和出血，在预定切断平面前先用血管钳钳夹后切断；(5)控制出血切忌盲目粗暴大块组织钳夹，尤其在神经入喉平面和甲状腺下动脉的周围，非全麻患者应确认声音无异常改变再行结扎；(6)缝合甲状腺残部特别是缝合上极时，最好是正确缝合内外侧包膜，不宜直接缝合在气管筋膜上；(7)尽可能采用颈丛麻醉，以便观察术中声音改变；(8)术中或围手术期激素的应用［7］。
3.4 术后复发与替代治疗 大多数是由于首次手术范围太小，切除不够，残留的结节再次增生所致。即使做了次全切除，在长期的随访中，结节的复发也可高达10%～30%。而行甲状腺全切除术或近全切后因结节复发而再次手术的病例数明显下降。因此，近20年来，国外许多学者主张首次手术时就应做一侧全切加对侧次全切［8］，即使造成永久性的甲状腺功能减退也不是一个很严重的并发症，因为可以很容易地用甲状腺素替代治疗。
因此，笔者认为：术前对甲状腺结节性质的正确评估是决定术式的关键，最常见、值得推荐的术式是规范性腺叶加峡部切除术。术中常规行冰冻切片可以明显减少误诊与漏诊发生，处理甲状腺上极和腺叶内侧平面不过于靠后，与喉气管前缘有一定的距离，囊内结扎甲状腺下动脉分支，切除腺体时应保留甲状腺后包膜的完整，细致钳夹止血，正确缝合内外侧包膜，甲状腺全切时常规显露喉返神经全程等，对预防甲减和喉返神经损伤的发生有重要的指导意义。
【参考文献】
1 Blanco CC，García-Díaz JD，Maqueda VE，et al. Diagnostic efficacy of fine needle aspiration biopsy in patients with thyroid nodular diseases. Analysis of 510 cases. Rev Clin Esp，2005，205(8)：374-378.
2 马东白.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993，817-829.
3 陈清勇，吴玉泉，杨胜，等. 甲状腺恶性肿瘤CT诊断与临床触诊的对比研究. 中国临床医学影像杂志，2001，12(3)：159-1601.
4 Solbiati L，Osti V，Cova L，et al. Ultrasound of thyroid，parathyroid glands and neck lymph nodes. Eur Radiol，2001，11(12)： 2411-2424.
5 Shimizu K.Trial of autotransplantation of cryopreserved thyroid tissue for postoperative hypothyroidism in patients with graves disease.J Am Coll Surg，2002，194：14-22.
6 Steurer M. Advantages of recurrent laryngeal nerve identification inthyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopoc examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope，2002，112：124-133.
7 Lore JM. Thirty-eight-evaluation of a surgical technique to protect external branch of the superior larynegeal nerve during thyroidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol，1998，107：1015-1022.
8 Wadstrom C，Zedenius J，Guinea A，et al.Multinodular goiter presenting as a clinical single nodule：how effective is hemithyroidectomy?Aust N Z J Surg，1999，69：34-36.
作者单位： 1 315324 浙江慈溪，慈溪市第三人民医院
2 315300 浙江慈溪，慈溪市人民医院
(编辑：汪 洋)