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【摘要】 病案书写是保证内科教学质量的基础和中心环节，针对现在病案书写中存在的问题，笔者认为应该从认识病案的重要性入手，通过加强岗前培训、考核以及建立病案书写登记制度等措施来提高内科病案书写的质量。
【关键词】 病案书写；中心环节；内科教学
通过近几年来对本科生、研究生以及进修生的带教，笔者发现要保证教学质量，尤其是内科的临床教学质量，病案书写是一个重要的基础和中心环节，所以实习医生病案书写质量的高低可以直接反映出临床实习的教学效果。故笔者认为，应该着重从以下几个方面来提高内科临床教学的病历质量。
1 充分认识病历的重要性病案是有关病人健康情况的文件资料
包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。每份病案都是临床经验的总结，它记录了临床医师在整个诊疗过程中的思维活动，通过病案可以了解医师的医疗技术水平。要书写出高质量的病案不是一朝一夕就能完成的，它需要知识的不断丰富、临床经验的逐渐积累。病历当中最能体现医生水平的是首次病程记录，这其中又以病史特点和鉴别诊断尤为重要。书写病史特点时一定要抓住本病的特点，它有什么与众不同的地方，阳性体征有哪些，有鉴别意义的阴性体征是什么？而鉴别诊断呢，一定要结合每个病人的实际和重点情况进行有意义的鉴别，它并不是把书本知识照搬过来抄一遍的重复劳动。为什么说病案是具有法律意义的文件呢？当前，随着社会的发展，传统的医患关系受到了很大的冲击，医患纠纷有逐渐增多趋势，而且一旦发生纠纷，举证倒置，要求医疗机构举证来说明白己无过错无责任，这些证据从何而来？其实病案就是我们手中最重要的“证据”，它也是所有医疗活动的真实反映。
2 病历书写中存在的问题通过对实习生出科考和毕业考的病历考核中发现，病历书写中存在着一些突出的问题
包括：（1）病史记录不够完整和准确：主诉与现病史未能充分表达疾病的特点，不能准确地导出第一诊断；体检检查描写不当，顺序颠倒，漏写或漏项；医学术语不规范，签名潦草或无上级医生签名，使用不规范的简化字、简化词。（2）病程记录重点不突出：流水账式记录，抓不住重点，繁简不得当；对上级医生的查房记录不全，遗漏了分析与诊疗意见；无辅助检查的结果，更无分析，有的照抄医嘱或辅助检查报告。随着科学技术的发展，现在很多医院的病案书写已经由原来的手写转变为电脑书写，也就是原来纸病历的电子版。这种书写形式的转变固然有其优势，比如页面整洁、字迹清楚、便于统计查询、缩短书写时间、错误容易修改、病人信息全面等［1］，但同时也暴露了它的一些缺点。在临床工作中有些实习同学中发现有不思考、纯粹拷贝现成病历和虚假病历的现象。笔者认为，这反映的不仅是病案书写质量的问题，更是工作态度的问题。如：完成的病历只改动了姓名、年龄等一般情况，甚至一般情况都未改全，而其他内容张冠李戴的全盘拷贝其他病人的病历；连续拷贝病程记录，甚至多次病程记录内容相同；二、三级查房意见和住院医师的意见几乎完全相同；病程记录、操作记录、出院记录等相关内容时间错乱、前后矛盾、颠三倒四的现象时有发生。而有的同学习惯了电脑书写病历，所以在病案考核要求他们手写病历时，就常常会出现字迹潦草、错字百出的现象。
3 提高病案书写质量的措施除了要加强实习医生对病案书写重要性的认识以外，笔者认为应从以下几个方面做起，才能真正提高病案书写的质量，并培养出他们仔细观察、认真负责及实事求是的工作作风，这其中也包括了对带教教员的要求。
3.1加强病案书写的岗前培训 笔者在实习医生进入临床实习前1~2周都会进行岗前教育，但是笔者认为对病案书写的培训还需要更强调和重视，除了讲解病案书写内容及格式的要求以外，还应把现在电子病历所出现的各种问题列举出来，要让同学们在进入临床以前首先端正工作态度，谨防类似的错误再次发生。
3.2加强对病案书写的考核 现在，已经通过考试和抽查的形式来对病案书写进行考核并从中发现问题，但是很多时候，这些问题都并不能及时地反馈到学生中去，所以在完成对实习医生的病案考核后，针对出现的主要问题，可以在第二天就组织带教或考核教员与实习医生进行面对面的讨论，共同寻找解决问题的办法，这才真正达到了考核所需要的目的：不是为了考核而考核，而是要通过考核发现问题以进一步提高书写病案的水平。另外还可以将优秀病案进行展评，让带教教员和实习生从中了解自己的不足，便于纠正［2］。
3.3 建立病案书写的登记制度 为了便于提取实习医生书写的病案以随时检查，可以建立病案书写登记制度［3］。医院可以制作统一的病案登记表格，由学生自己登记，内容包括病人的姓名、科别、入院时间、出院时间、诊断和书写者，每个科轮转结束后上交教务科以备查。建立登记制度的目的主要就在于能够及时准确地提取学生书写的病案以随时抽查，提高他们对书写病案的重视。
3.4加强教员的带教意识 医院负责临床实习带教的医生主要为高年资的住院医师，另外还有部分进修医生和低年资的住院医师。除了实习医生要重视病案书写以外，笔者认为作为教员，更应该重视这方面的带教意识。首先就应该从自己做起，有些学生的陋习并不是生来就有的，由于教员缺乏对病案书写的重视，以至于他们一些不好的习惯很容易就让学生耳濡目染学了去。所以加强临床医师对病案书写的培训也非常重要，并定期组织病案考核，将他们的考核成绩和所带学生病案书写的考核成绩一起与奖金挂钩，真正提高业务素质和教学责任心。另外，有些带教教员的签名和病案修改仅仅流于形式，所谓的修改也只是限于修改个别字或增补个别诊断项目，真正经过上级医生做过补充或更改的病程记录较少。所以作为带教教员，对实习医生所书写的电子病历一定要及时、认真地修改并签字，同时要将修改之处和原因向同学提出以引起重视。无论是实习医师还是两年后的住院医师，都要经过一个临床技能逐步提高的过程，这其实也是一个长期不断学习的过程，而病案书写就是培养临床医师基本知识、基本理论和基本技能的必经之路，不能等闲视之。医学泰斗张孝骞教授在1983年曾发表一篇名为《假若我现在是医学生》的文章，在文中他讲述了自己写大病历的深刻体会和书写病历的重要意义，“学习临床，首先要熟练地掌握诊断技术，包括病史采取、物理诊断和常规实验检查，其中病史最为重要，如果采取得法，至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索。较高质量的病史应是：系统、完整、翔实而不过于繁琐。”同时他又明确指出“为了写好病历，长期认真地练习是必要的。写大病历是练习的开端，这一阶段最为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务百忙之中也能如条件反射般运用，这时虽没有大病历的形式也自然不会漏掉病史的任何特点。这个练习只要持久地进行，会越练越精的，希勿等闲视之”［4］。希望张孝骞教授的这番话能让现在的医学生，尤其是那些轻视书写病历重要性的学生引起足够的重视，并希望他们及时纠正病案书写中的缺陷，为将来的临床工作打下良好和坚实的基础。
【参考文献】
1 陈琳.电子病历现存的问题与改进建议.中国现代医学杂志，2006，16（2）：317.
2 郑培芬，张锦玉，鲁云鹤.如何提高实习医生的病案书写质量.延边大学医学学报，2004，27（3）：222-223.
3 包品红.提高医学生临床实习病案质量的思考.实用新医学，2001，3（9）：854-855.
4 马家润.病历书写的基本训练是青年医师成长的必由之路.中国病案，2000，1（2）：4-5.
作者单位：200433 上海，上海长海医院内科教研室
（编辑：邓 锋）