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1 临床资料
患者，女，62岁。以“晚餐后剧烈腹痛1h”为主诉来我院急诊科。患者既往有胆石症病史5年，高血压病史3年，糖尿病病史2年。患者在1h前晚餐后无明显诱因突然出现剧烈腹痛，呈阵发性绞痛,以剑突下为重, 无放射痛，伴有大汗、恶心、面色苍白,不易缓解。无呕吐、发热、腹泻等症状。家属急送入我院急诊科。查体：体温37.0℃，脉搏100次/min，呼吸26次/min,血压 85/57mmHg。发育正常，体型偏胖，端坐位呼吸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率100次/min，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，Murphy 征可疑阳性，其余阴性。肠鸣音正常存在。双下肢无水肿，病理征阴性。相关检查：血常规：Hb125.0g/L，WBC 11.7×109/L，RBC 4.2×1012 /L，PLT 206×10 9/L。血生化： K+3.95mmol/L， Na+132mmol/L，淀粉酶 421u/L，CK 304IU/L，CK-MB 24u/L，尿淀粉酶 563u/L。查心电图示： 大致正常。腹部B超示“胆囊结石”。结合患者病史，当时考虑：急性胰腺炎，右心室梗死待排。遂请心内科紧急会诊，加做18导联心电图，心电图正常。故考虑右心室梗死的可能性不大。当时给予禁食、胃肠减压、抗感染、制酸、止痛、抑制胰酶产生等处理。4h后复查心肌酶正常，心电图正常，故右心室梗死可以排除。同时以“急性胰腺炎”收住院治疗。患者在处理后腹痛没有明显缓解，并开始出现放射痛，以后腰背部明显。入院后第2天患者腹痛更为明显，拒按，仍有放射痛。予完善相关检查，腹部彩超检查，提示“腹主动夹层动脉瘤”，患者后出现血压下降明显，腹腔穿刺抽出不凝血。考虑腹腔出血，请外科会诊并给予积极的抢救，无效，死亡。
2 讨论
主动脉夹层动脉瘤，并非真正是肿瘤，而是主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。这种致命性疾病可见于儿童期到９０岁高龄，但多见于6０～７０岁中老年患者［1］，约有70%的患者有高血压病史，男女比例约为２:１。本病可见于遗传性疾病、先天性主动脉畸形、创伤以及主动脉壁的炎症反应［2］。大量的相关报道显示主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的基础。一般发病通过两个途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。本病的主要临床表现为疼痛、休克、神经症状以及胃肠道反应，查体可见腹部搏动性肿块，肢体无脉或脉搏减弱。该病发病较突然，病重且发展迅速，应尽早手术。在本病例中，患者为老年女性，有高血压病史，有剧烈的腹痛、低血压，这些病没有引起当值医生的注意。但是患者既往的胆石症、临床体征以及相关的检查干扰了当值医生的诊断，使当时的诊断思路变的局限。同时也与当值医生对本病的认识和未进行系统的查体有关。所以，高龄患者，出现剧烈疼痛伴有休克症状应该做重点的筛查，扩大对疾病的认识，尽最大努力减少误诊，挽救患者的生命。本病例的教训值得深思。
【参考文献】
1 李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社，1994，302-303.
2 张铭，魏秀云，王斌，等.主动脉夹层动脉瘤的临床特点与诊治措施探讨.中华中西医杂志，2003 ， 4（4）：512.
(编辑：邓 锋)
作者单位：355200 福建福鼎，福鼎市医院内科