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【摘要】 目的 研究小脑出血的病因、临床症状、CT或MRI表现及治疗选择和预后。方法 总结分析42例小脑出血患者的临床表现、CT或MRI资料及治疗方法选择，评估疗效及预后。结果 本病多见于老年患者（>60岁），以高血压动脉硬化为主要病因，中青年患者（<40岁）多以动静脉畸形为主要病因，治疗的选择需根据临床症状并结合CT或MRI显示的血肿量来决定，并直接关系到患者预后。结论 小脑血肿量<１５ml的患者无论内、外科治疗均预后良好，血肿量>１６ml患者，宜选择外科手术治疗。
【关键词】 小脑出血;治疗;预后
小脑出血因其出血部位的特殊性（幕下近脑干）而使其早期临床表现和体征不典型，大量出血则立即昏迷，有些定位体征不易检出，CT或MRI应用于临床前往往通过尸检确诊，CT或MRI广泛应用使该病的诊断更快速准确。本文将我院自2002年3月～2005年3月经头颅CT确诊的资料完整的自发性小脑出血42例住院病例，分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例患者均经CT或MRI检查确诊，其中男30例，女12例;年龄17～80岁，平均57.8±4.15岁。起病至入院时间在数小时～７天。起病前有高血压病史32例，曾患幕上脑血管病11例，缺血5例，出血6例，心脏病史6例，高血脂13例，吸烟者15例（均男性），一年四季均有发病，以冬季为多。
1.2 主要症状与体征 本组42例患者绝大多数为急性起病，活动状态下发病33例，其中大便费力9例，饮酒后8例；安静状态发病9例。发病时血压高于正常者31例。首发症状以眩晕、头痛、呕吐、共济障碍等为多见。本组患者的症状和体征（见表１）。
表１ 患者的症状和体征（略）
1.3 CT或MRI资料 根据CT或MRI图像分型：外侧型（左、右小脑半球出血）、中间型（小脑蚓部）、混合型（半球加蚓部）及出血并破入脑室下腔型，血肿量按多田氏公式计算。血肿量大小分为：小型（0～9ml），中型（0～15ml），大型（16～20ml），特大型（>21ml）。见表2。
1.4 ＤＳＡ检查 40岁以下小脑出血8例，5例行ＤＳＡ检查，2例经ＤＳＡ检查发现AVM，AVM阳性率40％。
1.5 治疗及预后 内科保守疗法，采用脱水降颅压、脑代谢药物、控制血压、对症和支持治疗等；外科手术治疗，采用开颅探查血肿清除术，并结合脱水降颅压、止血及对症和支持治疗。内科保守治疗共34例，治愈20例（治愈率58.9％），好转10例（好转率29.5％），死亡4例（死亡率11.8％）；外科手术治疗共8例，治愈6例（治愈率75％），好转2例（好转率25％），无1例死亡。见表3。
表2 ＣＴ或ＭＲＩ资料（略）
表３ ４２例小脑出血患者的出血量、内、外科治疗及预后（略）
2 讨论
2.1 病因和部位 小脑出血占脑实质出血的1.6％～13％［1］，本组病例占同期脑出血的2.8％。发病年龄介于17～80岁之间，其中17～40岁共7例，41～60岁16例，60岁以上19例，60岁以上组占45.2％，与国内文献报道相接近（47.1％）［2］。老年人小脑出血最常见的原因是高血压病，占50％～80％［3］。本组病例中有32例（76.2％）病因为高血压动脉硬化，说明高血压动脉硬化为本病的高危人群，高脂血症13例31.0％，说明高脂血症同样是一个重要的高危因素。本组病例中有8例发病时年龄<40岁，其中有5例行ＤＳＡ检查，2例检查发现ＡＶＭ，占中青年组病例（<40岁）的40％，提示血管畸形为中青年病例的重要病因，中青年小脑出血患者要高度怀疑血管畸形；无高血压病史，对年轻患者多考虑脑血管畸形，而老年患者除动脉硬化外也要考虑淀粉样血管病可能，另外，还有动脉瘤、血液病及应用抗凝药物等原因。小脑出血的好发部位是齿状核附近小脑上动脉分支，故以半球多见，本组半球出血占66.7％，蚓部占21.4％，混合型占11.9％。
2.2 临床特点 小脑出血的临床征象变化多样，缺乏特异性，早期诊断较困难，难与脑干病变及蛛网膜下腔出血鉴别，ＣＴ应用以后，诊断准确率明显提高，通过总结本组患者的临床特点，应注意：有高血压病史，突发头痛、眩晕、频繁呕吐，无论有无意识障碍，首先考虑小脑出血的可能；以眩晕、呕吐就诊的老年人，除考虑椎基底动脉供血不足外，还要考虑小脑出血可能，特别是有小脑体征时，要高度怀疑小脑出血；以突发头痛、频繁呕吐起病者，在考虑蛛网膜下腔出血的同时，也要注意排除小脑出血；强迫头位或颈部抵抗对定位于后颅窝病变帮助很大，凡以突发头痛、眩晕、呕吐、共济障碍起病，而肢体运动、感觉功能相对保存或仅出现轻度障碍者应及早行ＣＴ检查以明确诊断。
2.3 ＣＴ或ＭＲＩ特征 本组病例中ＣＴ或ＭＲＩ所显示的血肿部位及血肿见表2，其中外侧型（左、右小脑半球）28例（66.7％），中间型９例（21.4％），混合型5例（11.9％），破入脑室及下腔型９例（21.4％），大型及特大型血肿主要集中在外侧型（10例）和混合型（2例）。ＣＴ可明确出血部位，并提示危险征象；第四脑室及脑干同时受压移位；脑积水形成；幕上脑室系统有积血。本组患者同时有两项者5例，死亡2例；有三项并存者2例全部死亡；无上述表现者38例均存活。
2.4 治疗及预后 关于小脑出血的治疗，既往多主张一旦确诊，应立即手术治疗，包括开颅探查血肿清除术和脑室外引流术，由于ＣＴ或ＭＲＩ的广泛应用，使小脑出血确诊更快速准确，根据不同情况可选择内科或外科治疗。如表3所示，42例自发性小脑出血患者中，血肿量<20ml患者中的30例选择内科治疗，5例选择了外科手术治疗，所有３５例患者均取得了很好的治疗效果，治愈率达到68.6％，好转率为31.5％，无1例死亡；3例出血量为21ml以上的患者选择了外科治疗，同样取得了良好的疗效，治愈率66.7％，好转率33.3％；4例患者内科治疗死亡，病死率占总病例数的9.5％。Donauer等认为：第四脑室和（或）基底池变形、移位是手术治疗自发性小脑出血的绝对适应证［4］，马景签等认为血肿量>15ml［5］，行血肿清除术预后好。这和笔者观察相一致。结合本组病例治疗体会如下：保守治疗指征：意识状态稳定、无病情恶化或突然加重；临床和ＣＴ扫描无脑干受压、脑室扩张或脑室内积血者；血肿量<16ml且主要位于小脑半球外侧者。保守治疗过程中必须严密观察意识状态的变化、脑干受压体征的出现以及颅内压进行性加重现象，如上述症状出现且用药不能改善则应积极采取手术治疗。手术治疗的目的是及时清除血肿，减轻脑干的压迫，防止脑疝形成。
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5 马景签，杨树源，李庆彬.自发性小脑出血的诊疗和分型.中风与神经疾病杂志，1994，1：22-23.
(编辑：齐 永)
作者单位：046000 山西长治,长治医学院附属和济医院神经内科