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【摘要】 目的 探讨脑脊液等量置换治疗脑室原发出血的时机、具体方法的重要性。方法 回顾性分析应用腰穿脑脊液等量置换治疗35例原发脑室出血的疗效。结果 本组35例中1例再发出血行侧脑室穿刺引流配合腰穿脑脊液置换后好转，无1例颅内继发感染，7例好转，27例痊愈，随访1年无1例迟发脑积水。结论 腰穿脑脊液等量置换是治疗原发脑室出血有效、相对安全的治疗办法，应根据具体情况选择应用。
【关键词】 脑脊液；等量置换；脑室出血
本科自2000年5月～２００５年8月选择性应用腰穿脑脊液等量置换治疗原发脑室出血35例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男20例，女15例；年龄24～７６岁，平均50岁，其中50岁以下12例，50岁以上23例。
1.2 临床表现及辅助检查 有高血压病史者26例，无高血压病史者6例，病史不详者3例。浅昏迷16例，嗜睡12例，神志清7例。全部病例均经头颅CT证实脑室内出血。侧脑室、三脑室、四脑室轻度铸型者4例，侧脑室、三脑室轻度铸型者28例，三、四脑室积血者3例。发病至入院时间30min～３天。
1.3 治疗方法 本组35例中昏迷者均经脱水降颅压、调控血压等治疗后意识障碍减轻的情况下行腰穿脑脊液置换。所有病例均在脱水降颅压、严密观察生命体征、排除脑疝形成趋向及继续出血可能、局麻下腰穿脑脊液等量置换。具体方法是：腰穿成功后测压力小于200mmH2O(高于200mmH2O快速脱水降颅压后根据具体情况选择进行)，缓慢放出脑脊液5ml，然后接注满生理盐水20ml注射器，缓慢注入5ml，之后再缓慢回抽5ml，依此进行，待注射器内生理盐水脑脊液混合液颜色无明显变化时更换生理盐水，一般更换3～６次，颜色变淡，注入生理盐水4ml加地塞米松5mg，拔出腰穿针无菌敷料覆盖，置换完毕。置换过程严密观察意识、瞳孔、呼吸变化，必要时立即停止置换，脱水降颅压治疗。首次置换在发病8h后进行，一般置换4～７次，根据出血量及病情变化选择置换频率，量大病情重者可每日1次，连续2～３次，然后每隔1～3日进行1次，一般7～１３天脑脊液变淡黄或清亮、颅压正常，或复查头颅CT脑室内积血消失，停止置换。
1.4 结果 本组35例中1例置换2次后出现再发出血，出现深昏迷，行双侧侧脑室穿刺引流配合腰穿脑脊液置换后好转，余均经脑脊液等量置换1～２次后意识及一般情况好转，头痛、烦躁、恶心、呕吐等高颅压症状明显减轻，置换4～７次，最多9次(发病第13天最后一次)后复查CT脑室血肿消失。无1例继发颅内感染及死亡，随访1年无1例迟发脑积水。
2 讨论
原发性脑室出血发病急，进展快，既往文献报道死亡率高［１］。其主要原因是：脑室出血后血肿阻塞脑室系统，脑室急剧膨胀，颅压迅速升高，脑深部结构丘脑、脑干等损伤，导致多脏器功能衰竭而死亡；急性开颅血肿清除困难、创伤大、效果差；双侧脑室穿刺引流虽然效果较好，但继发损伤相对大，易继发颅内感染，术后管理困难易出现低颅压诱发再出血，且花费高，对于一些症状相对轻的病人不容易接受；单纯内科保守治疗，特别是重型脑室出血，不能有效清除血肿，导致阻塞性脑积水、持续高颅压，继发脑干不可逆损伤，死亡率更高［２］。本组35例在常规内科治疗下，采用腰穿脑脊液等量置换，无1例死亡、颅内继发感染及迟发脑积水，治疗效果满意。
腰穿脑脊液等量置换治疗作用是：对有效清除脑室内血肿，保持脑室系统循环通畅，降低颅压，减轻症状，缩短病程，减少并发症有益［３］；另外置换后注入地塞米松，可减少组织水肿及渗出，降低颅压及防止脑、脊蛛网膜粘连，预防迟发脑积水。腰穿脑脊液等量置换应用应遵循个体化原则，根据患者发病情况、意识水平、头颅CT结果，严格选择病例。对于脑室内血肿严重铸型者，特别是四脑室积血多、四脑室扩大、昏迷深者，及早进行双侧脑室穿刺引流，挽救患者生命；对于发病已达8h以上、病情稳定、意识清或轻度障碍者，可选择应用。另外对蛛网膜下腔出血及继发脑室出血治疗效果也肯定。因此，腰穿脑脊液等量置换操作简便，适用范围广，创伤小，效果显著，花费少，病人易于接受，可推广应用。
【参考文献】
1 刘玉光.原发性脑室出血(附58例报告).山东医科大学学报，1993，3(3)：226.
2 冯文萍，张波.脑脊液净化疗法治疗全脑室铸型出血患者的疗效观察.临床神经病学杂志，2002，6：354.
3 罗祖明.神经病诊疗手册.北京：人民卫生出版社，2000，298.
(编辑：邓 锋)
作者单位：473400 河北唐河，唐河县人民医院