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【摘要】 目的 探讨青年人慢性硬膜下血肿的发病机制及手术治疗。方法 本组采用单孔钻颅置双管冲洗引流术，术中用生理盐水反复冲洗血肿腔，闭式引流72h。结果 全组病例术后临床症状迅速改善，术后72h复查，12例残留少量血肿，2例颅内积气，术后2个月复查，均吸收，随访1年，无复发。结论 青年人慢性硬膜下血肿应充分认识其发病机制及临床表现，避免误诊。单孔钻颅置双管冲洗引流术创伤小，疗效明确，恢复快，可作为青年人慢性硬膜下血肿的首选治疗。
【关键词】 青年人；慢性硬膜下血肿； 病因； 手术治疗
【Abstract】 Objective To discuss the pathogenesis and surgical treatment of chornic subdural hematoma(CSDH) in adolescent. Methods Treated by burr hole irrigation and drainage(BHID) with two tubes in one hole, repeatly irrigated the hematoma cavity with normal saline and continuously drained for 72 hours with closed-system drainage. Results All the clinic pictures were promptly improved. Counterchecked in 72 hours after operation: 12 cases had little hematoma, 2 cases had pneumoencephalus. They were absorbed in two months later. Follow-up with one year, no recurrence. Conclusion For CSDH in adolescent, we should be fully convinced of the pathogenesis and clinic picture which can avoid misdiagnosis. BHID with two tubes in one hole can be used as the primitive method in CSDH in adolescent with its merits on quickly-recuperation and slightly-traumatic.
【Key words】 adolescent; CSDH;pathogenesis;surgical treatment
随着电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）的普及应用，对慢性硬膜下血肿的诊断率明显提高。慢性硬膜下血肿是常见的神经外科疾病之一，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%［1］。长期以来，较多学者认为慢性硬膜下血肿多发生于老年患者，推测该症的发生与生理性萎缩相关。本文结合本院2000年4月～2004年8月收治的14例青年患者，对其病因及临床诊治分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例患者中，男10例，女4例，年龄14～35岁，平均24.6岁，均为单侧血肿，其中12例有轻微头部外伤史，外伤距手术时间>1个月，2例患者无明确头部外伤史。
1.2 临床表现及诊断 以剧烈头痛、恶心、呕吐为主要症状，其中1例出现轻度意识障碍，2例有癫痫发作，4例出现对侧肢体轻度偏瘫。全部病例均行头颅CT扫描，4例行MRI检查确诊，显示血肿均位于幕上，血肿量30～80ml，血肿显示低密度6例，等密度4例，混杂密度4例。
1.3 治疗方法 全组病例均急诊在局麻下行单孔钻颅置双管冲洗引流，术中钻颅位置选择血肿最厚部位，钻孔成功后用咬骨钳向前、后方各咬开一缺口，“十”字切开硬脑膜的同时将引流管向后上方及前下方置入，置入于钻孔点与血肿边缘的中心部位，生理盐水由一管内注入冲洗，另一管放开引流，反方向同样冲洗，反复冲洗至引流液清亮后，分别固定引流管于切口的前、后端，冲水排气后，将切口后端穿出之引流管丝线结扎，另一引流管接引流袋。术后患者取头低足高位（15°～30°），不用脱水药物。引流72h后复查CT，如有少量积气，可松开原先结扎之引流管，接水封瓶引流24～48h后拔除引流管。
2 结果
所有患者闭式引流72h后复查CT，12例仅见少量残有血肿，量<10ml，无积气，临床症状迅速改善。颅内积气2例，2个月后复查头颅CT，积气消失，残存血肿吸收。全部病例均恢复正常工作和学习，随诊1年，无术后复发。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是指颅脑损伤后3周以上表现出临床症状的硬膜下血肿，多发生于老年人，其发病机制目前尚不明确。综合近年文献认为慢性硬膜下血肿发生的可能机制有［2～4］：（1）中老年人脑萎缩的存在，使蛛网膜下腔相对扩大，导静脉或桥静脉拉长充盈，增加了血管的易损性，脑容积变小又使相对移动度增大，当外力作用下，脑与颅骨发生速度不等的相对运动，使上述静脉损伤出血，是慢性硬膜下血肿发生的重要原因。（2）通过对慢性硬膜下血肿包膜的显微和超微结构推测，蛛网膜撕裂及蛛网膜下腔的少量积血是慢性硬膜下血肿发生的前提，血肿外形成包膜，血肿新生包膜纤溶酶增加，产生抗凝作用。血肿包膜毛细血管不断出血，包膜内毛细血管的蛋白漏出和反应出血使血肿体积逐渐增大。（3）相当部分病例慢性硬膜下血肿由硬膜下积液演变而来，外伤后蛛网膜的撕裂导致脑脊液在硬膜下腔的聚积，脑搏动的挤压作用使脑脊液不断从蛛网膜的单向活瓣裂口进入硬膜下腔，同时硬膜下积液周围也可形成包膜，这种包膜具有的渗透作用及其外膜新生炎性血管的反复出血逐步形成慢性硬膜下血肿并不断增大。（4）通过对慢性硬膜下血肿液和外周静脉血液凝血功能的比较研究发现，血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统均呈不同强度的活化，慢性硬膜下血肿包膜外层的再出血是由于血液凝固障碍引起，因此，血凝障碍被认为是慢性硬膜下血肿逐渐增多的关键因素。尽管各家说法不一，但均难以解释慢性硬膜下血肿的全部现象，表明慢性硬膜下血肿的发生是多种因素共同作用的结果。结合本组病例，笔者认为外伤后蛛网膜撕裂是慢性硬膜下血肿发生的前提，血肿包膜新生血管的反复破裂出血是导致该病发生的主要机制。
慢性硬膜下血肿临床表现缺乏特异性：由于头部损伤往往极其轻微，患者有时未加注意，甚至遗忘，随着血肿的形成和渐渐增加，逐渐出现颅内压增高及脑受压等非特异性症状如头痛、呕吐等，慢性硬膜下血肿诊断主要依赖CT检查，一般对低密度、高密度血肿诊断较容易，对无明显外伤史的等密度血肿，有时诊断较困难，若发现脑室受压、移位、脑沟消失，同时伴有脑灰白质交界影向内移位变形时应考虑等密度血肿的可能，可通过MRI或强化扫描进一步确诊。
一旦确诊为慢性硬膜下血肿应予以手术治疗，钻孔引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿首选的最佳治疗方法［5］，除非血肿量少尚未引起临床症状者可予动态观察。本组病例均采用单孔钻颅置双管冲洗引流术，它创伤小，疗效显著，恢复快，并可有效减少颅内积气的发生，在手术操作过程中应注意：（1）钻颅位置选择血肿最厚部位并使钻颅位置位于术中头位最高点；（2）钻孔时注意避免过多剥离硬脑膜，以免导致急性硬膜下血肿；（3）手术时，在钻孔前下及后上方各咬开一小缺口，有利于斜形置管，切开硬膜的同时将管置入血肿腔，避免管尖垂直下行而损伤大脑皮质，造成术后血肿腔急性出血，导致严重后果；（4）多方向反复冲洗，特别是将血凝块冲洗排出；（5）术毕时冲水排气。术后未见复发的原因可能是手术使血肿包膜新生毛细血管的刺激因子大大消除，使其可发育为正常的血管。同时将局部的纤溶物质及纤维蛋白原降解产物（FDP）冲洗排出后可能使硬膜下腔恢复了正常的止血机制。
慢性硬膜下血肿临床表现多种多样，外伤史可不明显，误诊率可达25%，而青年人误诊率更高，分析其原因：（1）外伤史轻微是导致误诊的重要原因之一，青年人活动时头部受到轻微外伤，伤后仅出现轻度头痛、头昏，短期内迅速恢复，故被忘记；（2）对年轻人发生慢性硬膜下血肿认识不足，临床医生对老年人在轻微外伤后发生慢性硬膜下血肿警惕性高，而青年人较少发生多被忽略，同时，临床表现多样化也是认识不足的原因之一。因此，了解青年人慢性硬膜下血肿的病因及尽快确诊治疗是十分重要的。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科技出版社，1998，336.
2 惠国桢，韩莘莘，兰青.慢性硬膜下血肿发病机理研究.中华神经外科杂志，1992，8（2）：80.
3 钱志远，黄强，李晓楠，等.外伤性硬膜下积液的分型与治疗.中国急救医学，1995，15（1）：32-35.
4 Camel M.Twist drill crawiatorry for the treatment of chronic subdural hematoma .Nevrosury Clin N Am，2000,11(3):515-528.
5 段国升，朱诚. 神经外科·手术卷.北京：人民军医出版社，1997，90.
作者单位： 430014 湖北武汉，武汉市中心医院神经外科
(编辑：若 木)