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随着肝移植外科技术的完善和新型免疫抑制剂的应用，肝移植已成为终末期肝病患者的有效治疗手段。但由于肝移植手术操作的复杂性，手术前后需进行临床、外科和影像学全面评价。在术前,临床上迫切需要运用各种无创或微创性影像技术对肝脏疾病、血管及胆管作出准确的综合评价，为临床医师客观估计手术能否进行、手术难度和风险进行评估,科学制定术前准备提供依据,已成为学者们研究的热点［1～3］。术后常发生一些并发症，如血管性并发症、 胆道并发症、肝脏的缺血和梗死、排斥反应、术后感染等，若不能及时发现和处理，将会导致移植肝功能衰竭、再次肝移植，甚至受体的死亡。因此，作为影像学评价,要求评估的主要内容为确定手术的适应证和禁忌证及术后并发症,包括如下5个方面: (1)肝脏病变；(2)评价血管；(3)胆道系统；(4)肝脏体积和功能；(5)肝外全身情况。现着重介绍原位肝移植(orthotopic liver transplantation，OLT)术前、后CT检查方法和影像学表现。
1 肝脏病变评价
CT检查对肝病变的评估应用广泛。可准确了解:（1）肝脏有无病变,病变的部位、性质、大小、数目等。（2）确定肝硬化严重程度及并发症。同时能较好观察邻近组织器官情况。近年来螺旋CT技术的应用,对肝脏病变的诊断又有质的飞跃。通过静脉注射造影剂增强(注射速度为2.5～5.0ml/s,注射量100～150ml)行动脉期(注药后20～30s)、门脉期(注药后60～70s)及延迟扫描,对显示肝内小病灶敏感性很高,并能根据病灶血供状况进一步判断其良恶性。近年来对动脉造影CT(CT during arteriography， CTA)和门静脉造影CT(CT during arterial portography， CTAP)研究较多,CTA是将导管置入肝动脉内造影,同时行肝区动态扫描,以主要显示肝动脉供血丰富的肿瘤。CTAP是将导管置入肠系膜上动脉或脾动脉内,注射对比剂后20～25s开始扫描,不论肝脏肿瘤供血丰富与否,均表现为低密度灶。目前认为此两种方法联合运用,对小肝癌,特别是1cm以下小肝癌最为敏感［4］。Kikkawa等曾对58例病人共144个HCC结节,用常规CT增强扫描、延迟扫描、CTA、CTAP或CTA与CTAP联合检查,结果检出率为CTA 95.8%,CTAP 90.03%,CTAP和CTA合用为98.6%。因此,笔者认为,联合运用CTAP和CTA技术,能很好提高肝癌结节的检出率［5］。
术后并发症：肝脏实质缺血或梗死,主要是血管原因所造成，其中肝动脉病变所致最多见，门静脉原因相对少见［6］。当移植的肝动脉供血不足可引起肝梗死或胆管坏死，胆管坏死可以导致胆汁瘤或脓肿。肝梗死CT平扫常表现为肝脏周边楔形低密度影，增强扫描无强化；偶尔，一些梗死CT平扫表现为肝门周围不规则低密度病变，增强扫描无强化。胆管坏死引起的肝内胆汁瘤是不规则的且无强化水样密度影；脓肿为不规则厚壁病变，增强扫描其壁可强化。
2 血管评价
尽管常规CT、MRI及B超检查能提供诊断肝病的信息,但在肝移植术前还须详细直观地了解相关血管情况。利用多层螺旋CT后处理不同的成像技术对血管进行成像，可从不同方位、任意角度观察肝血管情况，全面了解下腔静脉、肝静脉、肝动脉及门静脉系统的管径粗细、有无栓塞、解剖变异以前分流术部位及侧支循环等,是安全而成功进行肝脏移植手术至关重要的一步，也是术后检测血管并发症的主要内容。术后血管并发症主要包括肝动脉、门静脉和下腔静脉的血栓形成、管腔狭窄、假性动脉瘤形成和肝内动静脉瘘等。
螺旋CT血管造影(CTA)是通过肘静脉快速注射CT造影剂，利用在肝动脉期的快速容积式扫描采集数据，并对原始数据进行各种三维的图像重建，可提供类似与常规肝动脉血管影像的三维血管图像。Nghiem等用盲法双螺旋CT和3D-CTA对80例肝移植病人行术前血管检查,与手术实际记录比较,得出DHCT/3D-CTA能很好显示腹主动脉狭窄、肝动脉解剖及变异、主要供肝血管直径(<3mm)、脾动脉畸形及门静脉血栓等［7］。因此,它对肝移植术前手术计划的制订提供了非创伤性重要手段,有人还用CTA评价经皮肝穿门－腔静脉分流术(transjugulor intrahepatic portosystrmic shunt,TIPSS)后分流通道开放情况,取得了非常好的效果［8］。
对于术后血管腔内不完全性梗阻，显示为管腔内的充盈缺损；对完全梗阻则梗阻部位以下不显影、肝实质缺血和肝内血管分支减少，在诊断方面可以代替数字减影血管造影。而且，与其相比，三维容积扫描CT经VR重建图像，可以从多角度对血管情况进行评价，多层螺旋CT在肝移植术后可观察血管、胆管吻合情况［9，10］。
肝移植后血管并发症是一种导致移植肝脏功能丧失和患者死亡的直接原因。有动物实验表明，HAT形成后，如果缺血时间超过60min，其术后生存率将由90％下降到40％［11］。病理证实早期移植肝内没有自然串联成网的动脉侧支循环，任何因素持续影响动脉或门静脉系统的血供，就会致肝移植的失败，可见肝移植后肝实质微循环状况是肝移植后移植肝存活的最重要的因素之一。
3 胆道系统评价
3.1 螺旋CT胰胆管成像(SCTP) SCTP是近年发展起来的无创性影像学检查方法, 螺旋CT胰胆管三维成像后， 有效地弥补了单纯CT检查不能显示肿瘤与胆管位置关系及肿瘤对胆道动力学影响的缺陷， 又弥补了PTC检查不能显示肿瘤与邻近肝组织、 血管关系及有无肝转移灶的不足。 螺旋CT胰胆管三维成像图像清晰， 立体感强， 可从多角度、 多方位观察， 明确病变部位、 性质及病变周围与血管的关系， 为术前明确诊断、 病变能否切除提供切实依据。
3.2 胆道并发症 是肝移植术后的常见并发症之一。其发生率在6％～34％，大多发生在OLT术后3个月内［12］，在移植后并发症中仅次于排斥反应，占第2位。致死率为6 ％～12.5％［13］。胆道并发症包括胆漏、胆管狭窄、胆道梗阻和胆石形成。故术后胆道系统影像学监测尤为重要。
4 灌注成像
CT灌注成像以其无创、快速，既能显示形态学改变,又能反映微循环状态,并可重复进行等优点,是近年来迅速发展的新兴灌注成像方法。肝脏灌注成像主要利用肝动脉灌注指数(hepatic artery perfusion index, HPI)、门静脉灌注指数(portal venous perfusion index, PPI)进行研究分析,观察肝脏微循环与功能代谢等改变。肝移植后肝脏双期血流灌注量与正常人群存在变化，明确这种变化以及转归规律，对及时发现移植后肝脏供血不足有重要意义，进而可以达到有效防止循环障碍导致的移植肝不可逆损害，避免再次肝移植的目的。
影像监测肝移植后肝脏动静脉血流量是预防移植后血管并发症的有效途径。超声频谱检测是传统的监测手段，但存在稳定性和阳性预测价值不理想的缺陷，对及时发现和治疗血管并发症不利。CT灌注成像(CTP)作为功能影像学的一种新技术，经Miles和Blomley 证明它是评价肝灌注的可靠方法［14，15］。史丽静等对17例肝硬化患者行多层螺旋CT肝脏灌注测量，提示肝脏CT灌注测量可以反映肝硬化的血流灌注改变，灌注值的变化也能够提示肝硬化的程度［16］。沈文等对30例原位肝移植术后1个月内且无临床术后并发症的患者进行灌注，结果显示肝移植术后围手术期内肝动脉灌注和全肝灌注、肝动脉灌注指数明显增加，但门静脉灌注无显著变化。围手术期后肝动脉灌注无显著变化,而门静脉灌注增加［17］。
5 肝脏体积评价
肝移植术前,需测量受体肝脏体积大小,作为衡量供体肝脏合适尺寸参考，避免待吻合的器官出现较大的差异，以免供肝太大而不能关闭腹腔。虽然超声可比较粗略的测量肝脏体积大小，但近年来MSCT肝体积的评估软件的应用，可准确对肝脏体积测量，使供受体器官大小相吻合，结果与肝实际体积相近。做法是在CT机上划出每层肝横断面的轮廓,以测出其面积,再乘以每层层厚,将所得结果相加,即可得出肝脏体积。理论上螺旋CT比常规CT应更准确,但Stopakis等研究表明,并无统计学差异［18］。另外，三维多层螺旋亦可较准确测量肝体积。Caldwell等曾用MRI测量肝体积，结果与流体置换法测量的手术切除受体肝体积比较，有很好相关性，相关系数达0.9［18］。
6 肝外腹腔内其他并发症
OLT术后的腹腔内并发症主要有腹腔积气、积液、血肿(积血)以及肠麻痹和肠梗阻。上述腹腔内并发症的最佳影像学检查方法是CT增强扫描。积气显示为腹腔内游离的低密度气体。积液(血)常由管道吻合、假性动脉瘤破裂和穿刺活检术后的出血而引起，主要分布于吻合口周围以及肝上、下间隙。临床上出现低血压和红细胞计数降低时应考虑有出血可能［19］，CT对血肿和积液的检出率比较高。肠麻痹显示为肠腔内有大量积气征象。肠梗阻显示为肠腔扩大，腔内有多个液面，CT可明确梗阻的部位和原因。
另外，急性排斥反应是OLT 术后最严重的并发症，对它的诊断主要是通过组织活检。CT增强扫描能显示肝内门静脉周围淋巴组织动力学的异常，但不能确诊排斥反应，只能为临床提供参考。慢性排斥反应主要表现为动脉阻塞性病变和胆管闭塞，可通过胆道造影、血管造影及CTA、MRA、MRCP等提示本病。因此，对于排斥反应，影像学检查的作用就是排除临床表现类似于排斥反应的其他并发症。
综上所述，肝移植术后可以发生血管性、胆管性、肝实质性等局部与全身多方面的并发症。CT检查能够为临床提供尽可能详尽的影像学资料，能早期发现这些并发症，并为及时治疗提供保证，提高肝移植病人的手术成功率和术后生存率，并对推动肝移植工作的开展作出贡献。
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作者单位：530021 广西南宁，广西医科大学第一附属医院放射科（Δ通讯作者）
(编辑：罗 彬)