点击显示 收起
【摘要】 中国医疗卫生体制的改革正处在十字路口。总体来说，20多年来的医疗体制改革是不成功的，这集中体现在医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性普遍下降、医疗服务水平改善幅度有限等。医疗体制改革成功与否的最重要标志就是接受医疗服务的群体满意度，“看病难、看病贵”体现的是公众对医疗服务的极度不满。“看病难、看病贵”是医疗领域中爆发的最为严峻的问题，虽然这个问题根植于医疗领域，但是产生问题的根源是多方面的，包括医疗领域内部和其外部。医疗行业是社会保障系统中的一个子系统，公众的健康满足是社会保障的重要目标之一。探究问题产生的根源是解决问题的前提条件。因此，笔者从分析问题的根源入手，进一步寻求解决问题的具体对策。
【关键词】 看病难；根源分析；对策措施
【Abstract】 Chinese reforms on its medical health system are at the crossroad. Generally speaking, the reforms on this system ongoing in recent over 20 years are not sucessful. The fundamental syndromes like excessively fast increasing medical expenses, unfair medical cost burdens, poor availability of medical treatment for low-income groups and little improvement on medical service are accompanied. The most important indicator to test whether the reforms on the medical treatment system are sucessful comes to the satisfaction degree of our people who get medical treatment. The hardship and expensive to seek medical care shows the extreme unsatisfaction of the public, which can be the most critical problem the medical field has exposed. Though this problem gets rooted in the medical industry, the causes resulting in it are varied inside and outside in the industry. As the subsystem of the overall social security system, it requires that catering to the public health demand is one of prominent goals the social security should achieve. Exploring the root causes of the happening of the problem always provides the premise to solve it. Therefore,here we start by digging out the root causes of the problem further to find out the specific counter measures to get rid of it.
【Key words】 the hardship to seek medical care；studies on root causes；counter measure
根据卫生部2005年有关统计数据，近8年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于居民人均收入增长幅度。2003年与2000年相比，卫生部门管理的医院院均诊疗人数下降4.7%，但院均收入却增长了69.9%。其中,财政补助收入增加占医院总收入增加额的9.4%,医疗收入增加占医院总收入增加额的49.8%，药品收入增加占医院总收入增加额的38.7%。劳动和社会保障部报告说我国医疗保障覆盖面太小，据2005年年底调查数据：我国目前一年医疗卫生费用总支出近7000亿元人民币，其中60％以上由百姓自掏腰包；在城镇44％的人没有任何制度性医疗保障，在农村这个比例高达80％；我国每13个人中，就有1人处于赤贫状态（每人每天消耗不到1美元），其中有四分之一到三分之一的赤贫者与疾病直接有关。从上述两个国家权威部门发布的报告中，可以深深地觉察到我国公众健康所面临的严重性，医疗问题不仅成为了公众极不满意的社会问题之一，而且也成了政府和医疗机构所面临的极为棘手的问题之一。
社会上许多人都将矛头指向了提供医疗服务的医疗机构，这种观点是片面的，虽然医疗机构在公众健康问题上承担着一定的职责，存在着某种背离医疗事业发展规律的动机和行为，但这仅仅是产生问题的一个方面。问题是出现在医疗行业，但是问题的根源是多方面的，因此我们从宏观和微观两个层面来探寻“看病难、看病贵”产生的根源。其实“看病难、看病贵”是一个问题的两个方面，“看病难”是问题的实质，而“看病贵”只是“看病难”的一种表现。
1 从宏观方面来讲，涉及到的有政府的医疗政策制定、财政支持能力和路径选择、政府监管力度和社会保障等方面。
（1）医疗政策的缺失。这个方面在医疗体制的改革和发展上表现得相当突出，关于医疗体制的改革方向至今仍是众说纷纭，有支持彻底实行市场经济体制，有主张仍以政府管理和控制为主，有建议实行政府管理和市场体制相结合的中间路线即“管理型市场化”［1］，各自都有充分的理由支持，而政府对医疗体制改革的方向始终未做出最终的表态，对于具有高度自由管理权的医疗机构个体而言，其所选择的运行模式可以说是五花八门。由于受社会经济大环境的影响，众多的医疗机构倾向于市场经济体制的选择，江苏省宿迁市公共卫生市场化的改革最为典范，但是效果如何，至今难以定论［2］。我们应该明白市场经济的法则是自身利益最大化，虽然此种机制可以优化资源，做到物尽其用、人尽其才［3］，但是医疗行业属于公共事业的范畴，它所提供的是公共产品和少许的准公共产品，满足的是公众第一层次的需要，况且我们国家的公共医疗资源相对紧缺，公共医疗服务是一种拥挤性的公共产品，因此利用市场经济的手段来分配并不富裕的公共医疗资源，最大的可能就是医疗机构成了富人的俱乐部，众多的弱势群体甚至是中产阶级将被排挤于医疗服务的边缘。
（2）政府财政投入不足。医疗组织属于非营利性组织［3］，其运行资金的需要在很大程度上依赖于政府的提供，医疗组织提供的医疗服务是政府为社会和公众提供服务的一部分，但是近年来政府在医疗服务方面的财政投入呈相对下降趋势。导致政府财政投入不足的原因一是政府的财政困难，随着社会经济的发展，公众的需求呈多元化的发展，政府的职能必须进一步的明确和强化，需要政府财政投入的面越来越宽，对于有限的财政资金而言，各个方面所得到的资金自然呈下降趋势；二是自从1994年的分税制改革以来，地方政府的资金控制总量有所减少，在我国的许多地方都出现了地方财政困难的局面，最为严重的就是乡镇一级财政；三是重经济轻社会的思想严重，医疗行业所强调的是社会效益，对地方的经济贡献是间接的、综合的、长期的，但是地方政府的官员往往注重的是本届政府的政绩，社会效益很难在短期内有所突破性的进展，只有经济效益才会立竿见影，因此地方政府在资金的投入选择上，过多的考虑的是经济发展的需要，忽视了社会发展的需要。由于政府的资金投入不足，医疗机构的资金需要难以满足，为了弥补资金的不足，医疗行业的“三乱”现象日渐突出，“三乱”直接危害的是公众的利益。
（3）医疗保障制度的缺陷。目前在我们国家医疗保障制度主要包括：城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和社会医疗救助制度。现行城镇职工基本医疗保险制度的缺陷是：目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。新型农村合作医疗制度的缺陷是：农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用，这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加，其目标依然定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病［4］。社会医疗救助制度近年来在我国的不少地方开始实行，带有强烈的地方性，在救助对象的确定、资金的筹集、资金的管理与使用等方面各自为政，缺乏统一的规范性，在医疗保障的体系中，从国外运用的经验来看，社会医疗救助制度应该是作为医疗保障的基本制度，但是在我们国家多数人认为其只是一种补充。由于各种医疗保障制度设计上的缺陷，有相当一部分人被排除在制度之外，无法分享制度的恩惠［5］，不得不为健康需求的满足付出昂贵的代价。
（4）政府监管不力。政府对医疗机构的监管包括：对财政资金和自由资金的管理及运用的监督，对医疗机构日常管理的监督，对医疗机构执行国家政策的监督等方面。由于监督依据的缺失和监督责任的含糊，导致政府对医疗机构的监督形同虚设。医疗机构的自主管理也十分容易摆脱政府的监督。监督什么、如何监督长期以来一直是一个空缺，医疗机构评价体系至今尚未建立起来，对医疗机构的评价也就自然无从谈起。医疗机构是政府为公众提供医疗服务的桥梁和纽带，行使的是政府在医疗健康领域的大部分职能，如果政府与医疗机构的联系出现断层，那么医疗服务就只是医疗机构和公众的关系。在医疗服务的层面，医疗机构始终是处于优势地位，接受医疗服务的公众却只能处于劣势地位，医疗服务质量的优与劣，医疗服务价格的高与低，这些控制权始终掌握在医疗服务提供者手中。处于劣势地位的群体始终是利益的受害者，这是一个不争的事实。政府是公众的代言人，是公众利益的维护者，如果政府对医疗机构的监管出现缺位的话，那么公众的健康需求就会出现两个结果，一是根本无法获得，二是代价过于昂贵。
2 宏观政策的缺陷与缺失，政府责任的缺位与错位，与医疗问题的产生息息相关，“看病难”的问题不仅仅是单一因素所导致，而是由多方面的综合因素共同促成的结果，“看病难”问题反映的不仅仅是公众的健康问题，而是关系到社会稳定和发展的大问题。针对于微观层次的医疗机构，作为医疗服务的直接提供者，也应该承担不可推卸的责任。作为医疗机构，在管理模式、成本控制、医德医风等方面也存在着严重的不足，这些不足加剧了“看病难”的产生。
（1）服务理念偏离。提供优质的医疗服务是任何一个医疗机构存在的前提，同时也是其追寻的最高目标。医疗机构不是创造利润的组织，无论是对于公立的医疗机构还是对于私立的医疗机构，都是如此。医疗机构和病人之间不是经营商和顾客的关系，而是提供服务和接受服务的关系，这两者之间不是对等的，而是根本不同的。也正是由于其中的区别，我们才提出来医疗机构的服务理念是为公众的健康提供服务。但是在医疗行业内部，无论是领导阶层，还是普通的员工，都对医疗服务内涵的认识产生了偏离，甚至抛弃，其直接的结果就是高度重视医疗机构自身和医疗人员个人经济利益的获得，与此同时利益受损的是哪一方我们将不得而知。服务宗旨、服务态度是属于文化的范畴，服务理念的偏离，也正反映了医疗机构文化建设遇到了挑战，医疗机构的文化不同于企业文化，任何组织的发展都依赖于各自独特的文化发展，在组织的发展中我们可以引进少部分其他行业的优秀文化，但是作为支持本行业发展的主旨文化是不能更改的。医疗机构的文化理念是服务大众健康，提供的是服务，与服务对象之间是服务与被服务的关系，而不是生产商和顾客的关系［6］。
（2）经营成本不断增长。由于医疗市场潜规则的缺失，宏观控制政策缺位，政府的监管不力，导致了医疗行业之间的竞争呈无序性发展，设备竞赛愈演愈烈，基础设施建设如火如荼，从正的方面我们可以理解为医疗机构的实力有所增强，但是从负的方面来考虑的话，这些不断增加的成本由谁来负担呢？显然政府不会负担，政府财力有限，只会给予政策的优惠，医疗机构也不会承担，这是任何一个医疗组织的理性选择，那么不断增长的成本最终只会落在接受医疗服务者的头上。有调查资料显示，我国医疗机构的大型设备利用率普遍不高，不饱和状态、半饱和状态比比皆是，存在着严重的有形浪费和无形损失。针对于医疗机构而言，积极的创收是其弥补不断增加的成本的首选，创收的内容包括：扩大服务范围、提高服务价格，招揽更多病源，在这种情况下最容易滋生的就是医疗行业的“三乱”现象。“三乱”的报道常常见诸于报端，与其说是医疗行业的一种不良现象，不如说是医疗机构弥补不断增长的成本的无奈选择。
（3）管理模式滞后。医疗机构既不同于行政组织，也不同于企业组织，因此在管理模式的选择上，也应该与行政管理和企业管理有所区别。但是，由于我国的大部分医疗机构都由政府兴办，医疗机构的领导班子均由政府任命。因此，作为医疗机构领导班子的成员往往带有浓烈的行政主义色彩，无论是在组织结构的设置上，还是在组织规章制度的制订上，采取的都是严密官僚体制的做法，在无形中束缚了组织的活力，行政管理模式的运用，使医疗机构丧失了自身发展的特性，行政机构一些根深蒂固的作风和习惯很容易在医疗机构再现，尤其是效率低下的问题，效率低下的直接表现之一就是服务质次价高，这也正是公众对医疗机构最为不满的地方，低质量的医疗服务使公众望而生畏，高收费的医疗服务使公众望而却步。因此如何提高医疗服务质量，主要的责任在于医疗机构的内部，其核心就是医疗机构的管理模式问题。医疗机构应该采取何种管理模式，目前理论界一直争论不休，实践中也是各不相同。行政主义的管理模式在我国的医疗机构的发展中已经延续了几十年，不可否认其所起到的积极作用，但是在今天这种模式已经不能有效地促进医疗事业的发展，不能满足公众日益增长的医疗需求，怎样改，如何改是摆在医疗机构面前最为迫切的任务。但是无论怎样改，目标只能有一个，就是满足公众基本的医疗需求。
3 解决“看病难”不仅仅是医疗部门的份内职责，仅靠医疗部门自身也是难以解决好的。从上述的分析我们可以得出这样的结论，“看病难”的产生是多方面问题长期堆积的结果，解决问题就得从产生问题的根源入手，寻找具体的措施。
（1）进一步认识医疗服务的内涵。政府和医疗机构提供医疗服务是其应尽的职责，公众获得医疗服务是其所拥有的权利，这一点在我国的宪法中可以找到依据。医疗服务所反映的是社会效益，不能从经济的角度进行量化，把提供医疗服务与经济挂钩的作法是极其错误的。无论是政府的政策制订、财政支持，还是医疗机构的内部管理，核心就是提供优良的医疗服务。对医疗服务的认识误区，结果就是实践中的偏差，其表象正是“看病难”问题的产生。政府和医疗机构都必须摆正各自的位置，认识到各自在提供医疗服务中的作用。
（2）重建管理理念。每一个组织都有各自的管理理念，不同的行业管理理念也不尽相同。管理理念是组织的核心价值观，组织的价值取向就是组织为何生存的问题。管理理念的错位必然导致组织行为的背离。作为提供医疗服务的组织，其管理理念应该是“救死扶伤，实行革命的人道主义精神”，也正是由于遵循这个理念，我们国家在建国后较短的时间内完成了医疗网络的建设，为公众提供了优质的医疗服务，基本满足了公众的基本医疗需求。但是改革开放后，医疗体制的改革走入了误区，首先表现的是管理理念的错位，紧接着便是一系列背离社会主义卫生事业发展规律的改革措施。现在多数医疗机构强调的是诸如“以病人为中心”等，只是医疗机构所应当从事的工作任务——救死扶伤的人性化诠释，这与营利组织的“视顾客为上帝”如出一辙。然而完成医疗任务应采取何种方式，持有何种态度在当今的医疗组织管理理念中却丝毫未于提及，也正是由于“实行革命的人道主义精神”缺乏，加剧了公众对医疗行业的不满。因此，重建医疗组织的管理理念，乃是当务之急。
（3）医疗保障制度的完善。医疗保障是社会保障制度中不可缺少的一部分，与其他保障制度一起承担着社会安全阀、稳定器的作用。目前在我们国家，享有医疗保障的人数仍是少数，还没有覆盖全部，绝大部分弱势群体依然毫无任何保障可言［7］。问题的根源就是我国目前所制订的医疗保障制度存在的天生的缺陷。目前我们国家在农村实行的是新型农村合作医疗制度，而在城镇实行的是以医疗保险为核心的医疗保障制度，这两种制度之间缺乏必要的联系，出现了真空区域，医疗保障制度的城乡差别阻碍了我国城镇化的进程，尤其是对于大量的进城务工人员，缺乏必要的医疗保障。因此，目前积极地修正医疗保障制度的缺陷是完善医疗保障制度最为重要的前提。以社会医疗救助为基本制度，以基本保险制度为主题的医疗保障框架在我国仅处于雏形状态［8］，国外发达的国家经历了几十年的时间才初步实现了医疗保障的广泛覆盖，在我们国家同样也需要一个时间的过程，但是我们要做的就是加快进程，这就需要政府、社会、公众共同的积极参与。
（4）社会资金的有效参与。医疗系统的社会资金积极参与的表现形式就是民营医疗机构的发展。民营医疗机构虽然在我们国家已经起步，但是由于准入机制的高压，民营医疗机构的发展相对缓慢。民营医疗机构的发展不仅可以提高我国医疗资源的储量，而且还可以与公立医疗机构形成竞争，改变公立医疗机构一统天下的局面。民营医疗机构资金筹集的广泛性，管理方式的灵活性，可以给公立的医疗机构产生无形的竞争压力，迫使其改革。只要医疗领域一种良性的竞争格局能够出现，那么公众就会受益匪浅，对解决公众的“看病难”大有裨益。政府应该将公立医疗机构和民营医疗机构置于同一起跑线上，在政策制订、资金扶持、服务采购、人才培养等宏观方面一视同仁。据统计，我国目前共有医院15227家，其中营利性医院约600家，仅占医院总数的3.9%，有些县市甚至连一所营利性医院都没有。另外，在全国医院总床位数中，营利性医院仅占1.4%，规模上更是无法与非营利性医院相比。从在发挥的作用来看，与国外营利性医院在医疗服务领域的地位相比，还相差很远。目前我国营利性医院绝大部分不能代表国家与区域的医疗水平，在满足不同层次需求上作用有限，在规模与服务功能上尚不能对政府举办的医院构成足够的竞争压力，没有达到形成良性竞争局面的改革预期。营利性医院的发展在我国还处于起步阶段，它的可持续发展有赖于国家的政策扶持。
我国的医疗服务体系虽然有了很大发展，但与人民群众的健康需求相比，还有很大差距。2003年，卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示，群众有病时，有48.9%的人应就诊而不去就诊，有29.6%的人应住院而不住院，充分说明了群众看病难的基本状况［9］。
“看病难”的问题能否解决好，关系的不仅是医疗机构的形象问题，而是政府在公众中的威信问题，关系到的不仅是医疗机构的发展问题，而是关系到整个社会的稳定问题，我们应该把这个问题放在一定的高度去思考，“看病难”出现是对我们国家医改的嘲弄，是整个医疗系统一种灾难的反映。因病致贫、因病返贫，谈医色变，看医生畏，反映的是普通公众的就医心理，这种心理不仅不利于公众的身体健康，而且对医疗事业的发展带来许多负面的影响。医疗事业健康的发展不是医疗机构自身的事情，而是社会发展的需要，公众的健康是和谐社会构建的基础，在我们今天倡导以人为本的社会里，首要关注的是公众的生存需要和健康需要。
结束语：医疗卫生事业关系到人民群众的身体健康和生老病死，与人民群众切身利益密切相关，是社会高度关注的热点，也是贯彻落实科学发展观，实现经济与社会协调发展，构建社会主义和谐社会的重要内容之一。人民群众往往通过医疗卫生服务看经济发展成果，看政府管理能力，看党风政风建设，看社会和谐公平。深入贯彻落实“三个代表”重要思想和十六大精神，认真落实以人为本和全面、协调、可持续的科学发展观，大力发展我国医疗卫生事业，保障公共卫生安全，适应广大人民群众日益增长的医疗卫生需求，提高全民族健康水平，是摆在各级政府、各有关部门，特别是卫生系统广大医疗卫生工作者面前的重大历史任务。
【参考文献】
1 顾昕：全球性医疗体制改革的大趋势.中国社会科学，2005,6：121-128.
2 孙学玉.企业型政府论.北京：社会科学文献出版社，2005，344-351.
3 张成福.公共管理学. 北京：中国人民大学出版社，2001，54-59.
4 国务院发展研究中心.国务院研究机构对中国医疗改革的评价与建议，2005,7.
5 张小军,裴晓梅.城市贫困的制度思维.江苏社会科学，2005,6：24-29.
6 丁煌.西方行政学说史.武汉：武汉大学出版社，2005,409-413.
7 清华大学社会学系课题组.中国经济与社会的协调发展.咨询与决策，2004-04-12-15.
8 乌日图.中国医疗保障制度改革的思路.国际医药卫生导报，2004-09-32-39.
9 卫生部高强部长.发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会作贡献，2005-07-01.
作者单位：450052 河南郑州，郑州大学第三附属医院
(编辑：汪 洋)