无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者中的应用价值

    【摘要】 目的 探讨无创机械通气（NIV）在慢性阻塞性肺疾病急性加剧致急性呼吸衰竭患者中的应用价值。方法 20例重度高碳酸血症呼吸衰竭（HRF）患者进行双水平气道正压通气（BiPAP）,监测治疗前后动脉血气（pH、PaCO2、PaO2）。结果 20例重度高碳酸血症呼吸衰竭（HRF）患者中，15例重症呼吸监护病房（RICU）面罩BiPAP成功患者治疗前动脉血气（pH 、PaCO2、PaO2）和RR（呼吸频率）分别为：7.23±0.05、104±14mmHg、84±30mmHg和34.6±8.5次/min，治疗后分别为：7.38±0.05、67±8mmHg、73±5mmHg和18±3次/min，两者差异有显著性（P<0.05）。结论 无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭有显著疗效。

    【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；无创机械通气；呼吸衰竭

     The application value of noninvasive mechnical ventilation in patients of chronic obstructive pulmonary disease complicated with acute respiratory failure

    MENG Zhi-gang,WU Hong-li,SHE Rei-fang.Department of Respiratory Medicine,Haidian Hospital Beijing 100080,China

    【Abstract】 Objective To discuss the value of noninvasive mechanical ventilation (NIV) in the practice of the patients who have acute respiratory failure which was accumulated urgently from chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Methods 20 patients with serious hypercapnic respiratory failure (HRF) have been treated with bi-level positive airway pressure（BiPAP）, the arterial blood gas before and after the treatment have been detected for analysis.Results Among the 20 patients, 15 ones which are in RICU with BiPAP have been improved effectively. The arterial blood gas（pH、PaCO2、PaO2） and RR before the treatment are 7.23±0.05,104±14mmHg，84±30mmHg，34.6±8.5/min，respectively; and after the treatment are 7.38±0.05,67±8mmHg，73±5mmHg，18±3/min，which diversifies distinctively，and P<0.05。Conclusion The method of noninvasive mechanical ventilation has distinct effect to emergent acute respiratory failure with chronic impede lung disease.

    【Key words】 chronic obstructive pulmonary disease;noninvasive mechanical ventilation;respiratory failure

    慢性阻塞性肺疾病（COPD）是慢性支气管炎和肺气肿导致的进行性气流受限并不能完全可逆的疾病。其发病率和死亡率均较高。无创通气（non-invasive ventilation,NIV）是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，主要指经鼻面罩进行的正压通气，20世纪90年代来，NIV正成为在COPD呼吸衰竭患者的一线治疗方法。无创通气（NIV）设备和技术的成熟，可使COPD急性加重期患者PaCO2下降，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率，使一部分患者可以有效地避免有创机械通气的使用，从而减少并发症。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 20例重度高碳酸血症呼衰（HRF）患者，男12例，女8例，平均年龄74.1±8.5岁（56～85岁）。均有失代偿性呼吸性酸中毒［动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>80mmHg,pH<7.35］,因高龄、慢性肺胸疾病终末期和（或）全身情况差，患者本人或家属对气管插管拒绝或犹豫，征得患者和家属同意后，用硅胶膜口鼻面罩接双水平气道正压通气（BiPAP）。

    1.2 方法 20例患者均采用压力支持（PSV）＋呼气末正压（PEEP）模式。吸气正压（IPAP）从6～8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)开始，呼气正压（EPAP）从3～4cmH2O开始，根据患者生理需求和耐受程度逐渐上调IPAP至15～20cmH2O，EPAP在4～6cmH2O,控制吸入氧流量或浓度使动脉血氧饱和度略高于９０%。病情好转后逐渐下调参数，间断延长停机时间并转为鼻导管吸氧，直至完全撤离。床边专人管理，帮助清醒患者咳痰等，备纤维支气管镜和插管器材。２０例患者于面罩通气当日或次日放置胃管以利鼻饲和防止误吸、上消化道出血与胃胀气。测定动脉血气（pH、PaCO2、PaO2）。

    1.3 统计学处理 组内比较用配对样本t检验，组间计量资料比较用独立样本t检验，计数资料用四格表精确检验法。

    2 结果

    20例患者中15例病情稳定脱机后从重症呼吸监护病房（RICU）转入普通病房（成功组，成功率75%），除2例COPD患者因肺功能极差需继续在普通病房间歇面罩BiPAP和1例1周后因肺部再感染病情加重死亡外，其余12例（60%）出院。5例面罩BiPAP失败（失败组，失败率25%），患者中4例死亡（RICU病死率为20%）。失败组中，1例格林-巴利综合征和4例COPD动脉血气一度改善，前者因原发病不治死亡，4例COPD患者反复出现痰液阻塞，1例经气管插管抢救成功，3例家属放弃抢救死亡。成功组与失败组动脉血气和RR的变化见表1、2。成功组与失败组间通气前以及通气后4h内血气检测值和RR皆差异无显著性，但24h后失败组上述指标趋于恶化（表1和表2）。 表1 15例RICU面罩BiPAP成功患者动脉血气和RR变化 （略） 注：与通气前比较*P<0.05, **P<0.01;与通气后1～2h比较＃P<0.05；与通气后24h比较ΔP<0.05 表2 5例RICU面罩BiPAP失败患者动脉血气和RR变化 （略）注：与通气前比较*P<0.05

    成功组与失败组间年龄73.6±8.3岁与74.1±8.6岁和神志不清所占比例（8/15与2/5）相近（P均>0.05）;既往用过鼻（面）罩（10/15与1/5）、支气管痉挛（7/15与2/5）、急性左心功能不全（6/15与1/5）和肺炎（6/15与0/5）成功组较多，急性肾功能衰竭（1/15与1/5）、上消化道大出血（0/15与1/5）和明显躁动不安（0/15与1/5）失败组较多，但因例数较少，差异均无显著性（P均>0.05）；4例痰液堵塞均在失败组（P=0.002）。

    3 讨论

    近年来经鼻（面）罩机械通气（MV）已广泛应用于治疗COPD急性加重等所致轻中度HRF，但在重度患者中的应用须慎重［2］。本组20例重度HRF患者，通气前pH和PaCO2均值分别为7.24和102.5mmHg,因患者病情及根据家属意愿，无法立即进行有创MV，故试用NIV。结果RICU抢救成功率高达75%，RICU病死率为20.0%，并使60.0%的患者康复出院，与Meduri等［3］的报道相似。本组患者抢救成功率较高的原因主要有：（1）COPD和胸廓畸形等所致HRF发展相对缓慢，允许患者自身代偿，20例患者中，13例通气前PaCO2在100mmHg以上，但所有患者pH值均在7.15以上，对人体相对安全；（2）HRF患者当PaCO2大于80mmHg时，后者与肺泡通气量呈陡直的线性关系，只要通气量轻度增加，PaCO2即显著下降，pH也因此改善，且依COPD等所致HRF的MV目标［4］，面罩MV容易满足上述要求；（3）Hoo等认为面罩能密闭、较少漏气者、能配合、有牙齿等具有较高成功率［5］ 。（4）根据患者病情及不同阶段的呼吸生理需求设置适当的MV参数并及时防治相关并发症［6］。本组资料还显示，即使在面罩MV失败组，其最初（4h内）的血气变化仍有改善。因此，对COPD急性加剧导致的急性呼衰，无创通气可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，防止呼吸生理的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，对经过选择的一部分患者可以有效地避免有创机械通气的使用，并可以降低住院时间和并发症。总之，本组资料表明如果NIV使用得当，其对COPD等所致的重度HRF也有显著疗效，作为不愿有创MV患者的有效替代手段，值得大家推广。

    【参考文献】

    1 Sethi JM, Siegel MD. Mechanical ventilation in chronic obstructive lung disease.Clin Chest Med, 2000, 21:799-818.

    2 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICR学组.无创正压通气临床应用中的几点建议.中华结核和呼吸杂志，2002,25:130-134.

    3 顾俭勇，黄培志，童朝阳，等.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作伴呼吸衰竭的临床研究.上海医学，2002，25：742-743.

    4 Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, et al.Nonivasive mechanical ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation.Crit Care Med，1994,22:1584-1590.

    5 朱蕾，钮善福.机械通气.上海：上海科学技术出版社，2000,102-115.

    6 Soo HGW,Santiago S,WilliamsAJ.Nasalmechanical ventiation for hypercapnic respiratory failure in chronic obstructive pulmmonarydisease:determinants of success and failure.Crit Care Med,1994,27:417-434.

   作者单位：100080 北京，北京市海淀医院呼吸内科

　　 (编辑：汪 洋)