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近年来，米非司酮配伍米索前列醇已经广泛应用于早孕终止妊娠，药物流产具有疼痛轻、可以避免子宫穿孔、宫颈损伤等人工流产并发症的优点，但与人工流产相比较，有出血较多、出血时间长、不全流产率较高等问题。在药物流产前后进行B超盆腔检查，对于预测药物流产的效果、及时发现流产不全，减少长期出血并发感染、贫血以及短期内大量出血造成的失血性休克都有重要的意义。本文回顾性分析了我院妇产科门诊2003年1月～5月600例药物流产的B超检查结果与药物流产的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组孕妇600例，年龄19～40岁，平均26.4 ±4.5岁，停经38～80天，自愿选择药物流产。药物流产前进行常规的体格检查，包括血压、脉搏、心肺及妇科检查。排除高血压、青光眼、血小板减少等禁忌证。
1.2 B超检查 由专人应用飞利浦4500型B超机，患者膀胱适度充盈，药物流产前观察子宫、附件、孕囊在宫腔内的位置以及估计孕龄。对B超提示宫内早孕且孕龄在50天之内（月经不规律者以B超估计孕龄为准）者给予药物流产。测量孕囊长、宽、厚三径线并根据其三径之和将孕妇分为三组：A组孕囊三径之和12～30mm；B组31～60mm；C组61～90mm。服药后7～14天复查B超。
1.3 药物用法 米非司酮150mg分3次服完（q12h），第3日晨空腹口服米索前列醇600μg。
1.4 药物流产的判定标准及处理 (1)完全流产：服用米索前列醇后7天内肉眼见排出完整绒毛球，阴道出血不多于月经量1倍以上，在流产后14日内出血停止。1～2周后复查B超宫腔内回声均匀，无占位或有厚度小于10mm的不均质回声，随访至下次月经无异常出血，月经在药流后正常来潮，完全流产不需其他处理。（2）不全流产：①服用米索前列醇后见到绒毛组织排出，但出血多于月经量1倍以上，且用止血药及宫缩剂效果不好。②流产后2周后B超示宫腔内有回声强弱不均的光团，光团内可见液性暗区或不完整的孕囊样回声，在流产后14天出血未停止。③B超检查虽然宫腔内未见异常占位，但在药流后1个月内任何时间出现大量阴道出血或持续阴道出血时间大于30天者，需要清宫止血处理。不全流产病理报告应该为蜕膜组织、少量残留的滋养细胞或合并有少许蜕变之绒毛。（3）流产失败：服用米索前列醇后7天内未见绒毛组织排出，无阴道出血或少许阴道出血7天内停止，复查B超见宫内孕囊较服药前无明显变化或继续发育，则给予人工流产术。
1.5 病例回顾和统计学处理 由专人回顾统计病例资料，对于三组之间的数据进行χ2检验或单因素方差分析。
2 结果
本组中完全流产536例（89.33%），不全流产者44例（7.33%），流产失败20例（3.33%）。不全流产44例，其药流后出血时间平均为14.32±6.10天，完全流产536例，药流后平均出血时间为11.02±3.23天，两者相比差异有显著性（P<0.05）。1～2周后复查B超，不全流产组中38例（38/44，86.36%）有宫腔内异常占位，完全流产组中53例（53/536，9.89%）宫腔内有不均质占位，而且占位厚度在10mm之内，两者相比差异有非常显著性（P<0.001）。流产失败者服药后1周内未见妊娠物排除，1周后复查B超，宫腔内可见孕囊较服药前增大，无变化或位置下移、变形之孕囊，本组共20例，均行人工流产术。
2.1 孕囊大小和药物流产效果的关系 见表1。随着孕囊三径之和的增大，不全流产率和流产失败率增加，但三组的完全流产率总体检验P=0.082，差异无显著性，说明当B超提示孕龄在50天之内时，药物流产的成功率基本相似。表1 孕囊大小与药物流产效果的关系
2.2 孕囊大小和药物流产后出血时间的关系 见表2，从表2中可以看出，随着孕囊的增大，出血时间延长者所占百分比增加，但3组药流后出血时间比较作单因素方差分析P=0.062，差异无显著性。表2 孕囊大小与药流后子宫出血时间的关系
2.3 并发症 本组资料中2例发生出血时间过长、出血量过大，合并出血性休克，经对症及清宫治疗后好转，均为流产后2周出血未干净，复查B超提示有宫腔内占位，诊断不全流产，但患者拒绝清宫术，要求应用宫缩剂暂时观察者，于服药后18天和24天突然大量出血。本组无合并感染并发症。
3 讨论
药物流产的成功率与孕囊大小、用药后孕囊排出的不同方式与流产后出血时间的长短有密切关系，宫内蜕膜完整脱落后，内膜恢复快，是理想的排出方式。随着孕囊的增大，绒毛细胞不断增加，宫内蜕膜剥离差，绒毛组织排出后，部分蜕膜残留时间长，引起出血较多或出血时间过长，因此孕囊的大小对于药物抗早孕效果的关系是值得探讨的问题［1］。从表1中可以看出，随着孕囊三径之和的增大，不全流产和流产失败率增加，但差异无显著性（P=0.082），说明在早孕期间，孕囊三经之和小于90mm时，药流的成功率基本相似。本组病例选择进行药物流产者为孕囊三径之和在90mm以内者，但随着孕囊三径之和的增大，不全流产和流产失败率增加，笔者认为药物流产在B超证实宫内妊娠后尽早进行效果较好。
早孕药物流产的完全流产率在70.16%～93.54% ［1～3］，本组报道的完全流产率为89.33%，与文献报道相符，也就是说，有10%左右的病人需要手术清宫治疗。从表2可以看出，70%的早孕药物流产后阴道出血时间在8～14天之间，孕囊越小，出血时间越短，反之，孕囊越大，出血时间越长。但值得注意的是本组流产失败的20例患者，出血均在8天之内，而且三组流产后出血平均时间比较差异无显著性，因此不能以孕囊的大小来预测流产后的出血时间长短和是否完全流产，必须结合流产后的B超结果和分析临床表现。
本组病例中，不全流产组与完全流产组相比，流产后出血持续时间和B超宫腔内异常占位的发现率差异均有显著性。因此，当药物流产后出血2周仍未停止，而且B超检查提示宫腔内异常回声时，应诊断不全流产或流产失败，及时行清宫术。对于流产后持续阴道出血应高度注意，因为出血时间过长可以造成继发感染，或大量出血造成失血性贫血甚至失血性休克危及病人生命。除了认真观察患者孕囊排出情况及出血情况，还应该应用B超监测宫腔内情况［4］。
就本组资料分析，药物流产完全流产率89.33%、不全流产者7.33%、流产失败3.33%，2例不全流产大出血，占0.33%。说明药物流产还是一种安全有效的终止妊娠的方法。在临床应用的过程中，除了要严密观察流产后出血量、出血时间和孕囊是否完全排出之外，B超对于判断药物流产的使用适应证，及时判断是否不全流产或流产失败具有重要的意义，其检查结果可以提示临床及时进行后续的清宫处理，以减少药物流产的并发症。
【参考文献】
1 罗贤智，李瑞梅，陈智灵.B超对药物终止早孕的临床观察和分析.临床超声医学杂志，2001，3（5）：279-281.
2 胡克，温济英.米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产486例临床研究.国际中华临床医学杂志，2001，2（2）：3120-3121.
3 李虹，冼伟东，杜红松，等.米非司酮配合米索前列醇催经止孕的临床研究.广东医学，2001，22（12）：1175-1176.
4 王萍.药物流产后子宫出血原因的超声诊断评价.疾病控制杂志，2000，4（1）：95.
作者单位：550001 贵州贵阳,贵州省交通医院妇产科