腹腔镜在小儿阑尾炎早期诊疗中的应用

【摘要】  目的 总结腹腔镜在小儿阑尾炎早期诊疗中的应用经验。方法 对我院14例小儿阑尾炎早期行镜下阑尾切除，对我院7例病史不清，体征不典型的小儿阑尾炎，采用腹腔镜探查，明确诊断，并行镜下阑尾切除。结果 20例（单纯性阑尾炎14例，化脓性7例）在腹腔镜下完成手术，并痊愈出院，1例阑尾根部穿孔坏疽改为开腹手术，手术时间平均38min，平均住院时间4.3天。结论 腹腔镜在小儿阑尾炎诊疗中具有创伤小、并发症少、住院时间短、不留较大疤痕及诊疗同行等优点，家属也积极赞同，值得推荐。

【关键词】  小儿；阑尾炎；腹腔镜

     阑尾炎是小儿外科最常见急症，常规手术治疗中存在以下几个问题：(1)惧怕手术;(2)切口合并症,留下疤痕较大;(3)术后住院护理时间长;(4)肠粘连、肠梗阻等并发症。另外，小儿误诊率相对较高,腹腔镜在这些方面能体现其优点。2003～2006年我院应用腹腔镜诊疗21例早期小儿阑尾炎病例,效果满意,现总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组21例病例，男13例，女8例；年龄1～9岁，平均5.2岁。

    1.2 临床表现 腹痛21例，发热17例，呕吐10例，部分患儿以哭闹、拒食等症状就诊，术前通过症状、体征、B超、实验室检查能确立诊断的15例，高度疑似6例。发病到行腹腔镜手术最短13h，最长38h，平均17h。

    1.3 术前准备及手术方法 术前准备同常规阑尾切除术无明显区别，注意患儿脐部消毒。手术方法及步骤如下：(1)体位：仰卧位；(2)麻醉：3～5岁以下采用氯胺酮麻醉,5岁以上加用单次硬膜外麻醉,部分选用气管内插管全麻；(3)建立3个穿刺点：A点为脐缘下切口,长约0.5cm, 作气腹针人工气腹和放置腹腔镜用，B点和C点分别在下腹横纹左右两端,作操作套管孔和牵引器械孔；(4)建立人工气腹；(5)在电视屏引导下沿升结肠找到并确认阑尾炎,由牵引器械孔置入无损伤抓钳牵起阑尾尖端,另一套管置入带单板电凝的分离钳分离阑尾系膜,钛夹钳夹阑尾动脉,系膜小血管电凝后切断；(6)在阑尾根部用钛夹钳夹,距钳夹点5mm处切断阑尾，电凝残端，取出阑尾；(7)清洗回盲部周围积液、积血；(8)探查腹腔;(9)放出腹腔内气体,拔除套针套管,切口一般不用缝合(有渗血者缝合)。

    2 结果

    21例病例有20例在腹腔镜下完成诊断和治疗，1例因阑尾基底部穿孔并坏疽中途转开腹手术，手术时间平均38min，其中手术中用于诊断的时间平均5min，全组均经病理检查确诊，其中卡他性12例，化脓性8例，坏疽性1例，全部20例腹腔镜手术患儿手术后第2天开始进流质饮食，术后用抗生素3～5天，术后3～6天出院，平均住院天数4.3天，20例腹腔镜病例切口甲级愈合，无并发症发生，随访3～6个月，腹壁疤痕很小。

    3 讨论

    由于小儿特有的生理、解剖及免疫特点，阑尾炎临床表现和特征并不典型，早期确诊并不容易，误诊率高达50%［1］，而小儿大网膜发育不完全，阑尾发生炎症后，局限能力差，极易发生弥漫性腹膜炎并阑尾穿孔，因此，小儿阑尾炎早期手术尤其重要，目前临床上常采用“一看二摸三穿刺四B超”的诊断方法对症状体征典型、阑尾化脓甚至穿孔的病例效果较好，而对小儿早期阑尾炎的确诊困难较大，对一些不能自述腹痛，而以呕吐、哭闹、腹泻等症状就诊的患儿，早期容易误诊为“急性胃肠炎”、“急性上感”等疾病，另外，目前独生子女较多，父母对小孩过分爱护，不愿孩子留下什么后遗症，包括体表疤痕，对常规阑尾切除术有些不愿意，甚至惧怕，再有常规阑尾切除术，切口合并症较多，红肿、渗出甚至化脓也不少见，术后禁食时间长，护理时间长，一般需1～2周，也加重了患儿家属心理及精神负担，对术后出现的严重并发症，如：腹膜炎、肠粘连、肠梗阻、肠瘘及腹腔脓肿，更加重患儿家属经济及心理负担，造成医患关系紧张，甚至引起医疗纠纷。应用腹腔镜对早期阑尾炎进行腹腔内检查并手术平均只要几十分钟，并且安全、微创、有效。本组对15例明确诊断和6例高度疑似病例进行腹腔镜检查及手术，效果较好，能在早期进行阑尾切除，减少弥漫性腹膜炎、阑尾穿孔及术后并发症的发生，避免了诊疗的延误，减少了医疗纠纷的发生。

    自从德国Semm(1983)［2］成功地用腹腔镜完成人体首例阑尾切除术后，腹腔镜下行阑尾切除已被越来越多的外科医生及患者接受，尽管对单纯阑尾切除术的价值仍存在争议，但结合早期诊断及治疗，其价值应当得到肯定，特别对诊断不明，需剖腹探查病例，腹腔镜更见其诊治同行、创口小、术后恢复快、美容效果好等优点。但是也要看到腹腔镜在阑尾切除术中的局限，本组1例就因根部穿孔及坏疽转开腹治疗。所以对目前比较公认的禁忌证，如：(1)浸润期及脓肿期;(2)腹膜后阑尾炎;(3)阑尾基底部穿孔及坏疽,都主张开腹手术。

    总之，笔者体会在小儿阑尾炎早期，腹腔镜能早期确立诊断并进行阑尾切除，且安全、微创、有效，能达到诊疗同行的目的，值得推荐。

【参考文献】
  1 赵增顺，吴晓彤，张长存，等.有关阑尾炎的误诊问题.临床误诊误治，1998,11(1):100-101.

2 Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy，1983,15(4):59-64.

作者单位：416100 湖南泸溪，泸溪县人民医院