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患者，男，73岁，因右侧腹股沟斜疝嵌顿２天急诊入院。入院时急重病容，呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，咳嗽时痰中有少量血色泡沫痰。既往有“１０余年风心病”病史，轻微活动后有心慌、气促、呼吸困难等表现，双下肢踝关节曾出现凹陷性水肿（具体不详）。查体：Ｔ 37℃，Ｐ 98次／min，Ｒ 24次／min，BP 130/90mmHg，一般情况差，口唇发绀，头面部无明显异常。颈软，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心尖搏动于第五肋腋前线外约２cm，未扪震颤，心律不齐，平均心率９８次/min，心音强弱不等，各瓣膜区未及病理性杂音，右心界于第四肋锁骨中线，左心界于第五肋达腋前线外２cm。腹肌紧，未见明显肠型逆蠕动波，腹膜刺激征阴性，劲静脉回流征不明显。双下肢活动、肌力尚可，无畸形，但有较多抓痕，双踝关节无明显凹陷水肿。辅检：胸透示肺纹理增多，心界扩大。血常规示白细胞增多，中性比例增大，尿常规示蛋白(＋＋)，红细胞(＋＋＋)。ＥＣＧ：房颤心律，平均ＨＲ 85次／min，心电轴左偏75°，心肌缺血，频发室性早搏。术前诊断为：(1)右腹股沟斜疝嵌顿，(2)Ⅲ°心衰，(3)房颤，(4)频发室性早搏。拟行急诊疝环松解、疝修补术。
术前评估： 患者高龄（73岁），原发心脏病病史，Ⅲ°心衰，房颤心律，频发室早。ASA Ⅳ级，Goldman多因素心脏危险因素计分达20分，分级为３级。非心脏手术操作的心脏危险分级为中危手术。综合评估：该患者是1例麻醉、手术危险性较高的病例。
麻醉处理方案：
(1)术前用药：考虑患者年龄较大，给阿托品后会有很多不适而未给术前药。
(2)麻醉药选择：由于患者心脏并存诸多合并症，麻醉药的选择原则必须是对心脏毒性小，对心肌无损害，有利控制心率或异常搏动的药物，加上该类手术时间不长，故利多卡因为首选；另外，若麻醉不完善，疼痛反射引起心率增快，增加心肌耗氧，心脏负荷加重，可能会加速心衰，故考虑在麻醉药中加入适量芬太尼（2.5μg/ml)解决此问题。
(3)麻醉方式选择：由于患者并存Ⅲ度心衰，须半卧位，任何引起回心血量增加的因素都有加重心衰的可能，故患者进入手术室后将手术床摇到脚低头高倾斜15°位置。另外，腰段硬膜麻醉能阻滞中下腹及下肢，麻醉生效后，下肢血管扩张，回心血量相对减少，既能达到手术要求的麻醉范围，又符合心衰控制原则，因此，持续硬膜外麻醉是最佳选择。
（4）麻醉方法及过程：根据老年人的病理生理特点及该患者具体情况，麻醉既必须达到镇痛肌松效果，又必须避免血压大幅度波动，保持血流动力学稳定。笔者的作法是选择L1～2作穿刺间隙，采用适当浓度(1.6%利多卡因）、小剂量、多次给药方式达到目的。穿刺、置管成功后向硬膜个隙推注１.6%利多卡因４ml，5min后反复测试麻醉平面，根据测试平面，间隔5～10min小剂量（５ml）追加，直至麻醉效果完善、麻醉平面达到手术要求开始手术，追加药为：1.6%利多卡因＋1：40万u肾上腺素＋芬太尼（2.5μg/ml）。患者进入手术室面罩给氧。术中以平衡液500ml＋利多卡因100mg每分钟20～30滴静滴维持及控制早搏。
手术过程：术中用MR9000型电监护仪监护ECG、BP、HR、SpO2，具体如下：
（1）BP：手术过程未用任何血管活性药，收缩压（SBP）一直稳定在125～107mmHg，舒张压(DBP)稳定在86～74mmHg。
（2）HR：除术中牵拉肠管时下降至45bpm，予静注阿托品0.5mg升至正常范围外，其他时间基本维持在86～114次/min。ECG显示室早波形较术前明显减少。
（3）SpO2：进入手术室时为90%～92%，面罩吸氧后一直在97%～99%。
（4）术中情况：手术过程未给镇痛镇静药，麻醉完善，无疼痛和其他不适表现，神志清醒，意识清楚，对答切题，术毕清醒回病房。
术后回访：术后第1天回访，早晨病情平稳，神志清楚，血压正常，中午出现心功能衰竭，经抢救后缓解，第2天再次出现心衰，经抢救后病情缓解，第3天家属要求出院回家，以后情况不详。
作者单位：552100 贵州织金，织金县人民医院麻醉科