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【摘要】 目的 探讨胫腓骨中下段骨折用交锁髓内钉和腓骨钢板或斯氏针复合固定治疗的疗效。方法 本组39例胫腓骨中下段骨折，通过切开复位带锁髓内钉和腓骨钢板或斯氏针固定治疗。结果 患者骨折愈合良好，踝关节稳定性良好，下肢功能恢复良好。39例患者均获随访，随访时间12～48周，平均32周，患者均恢复了日常的工作和生活。结论 对于胫腓骨中下段双骨折，应考虑切开复位。交锁髓内钉内固定术及腓骨内固定对小腿持重、维持足关节的结构功能及小腿下1/3应力平衡有重要作用。
【关键词】 胫腓骨中下段双骨折;带锁髓内钉;复合固定
Therapeutic understanding of combined internal fixation for the middle-lower tibiofibula segment fracture in 39 cases
PENG Yu-zhi,LIU Jing-yao,LIN Qing-xin.Healthy Hospital,Gaotan,Huidong County,Guangdong 516336,China
【Abstract】 Objective In order to discuss the tibiofibula fracture using lock inner nail and steel plate to fix the curative effect. Methods 39 example tibiofibula fracture, the above method used.Results Patient fracture coalescence is fine , the ankle joint stability is fine, the lower limbs function restores fine. 39 patients obtain the follow-up , follow-up time 12-48 cycles , 32 average cycles, the patient has restored the daily job and life equally. Conclusion For tibiofibula fracture, should think that the incision pair. Deliver the fixed skill of lock inner nail and fix within fibulare. Under the function maintaining articular structure fully, at 1/3 strain balance has significance.
【Key words】 double fracture of tibiofibula on middle and lower part; lock up with the medullary pith inner nail;compound fixation
胫腓骨中下段的双骨折发生率随着现代工业和交通业的日益发展及各种交通意外和交通事故迅速增加而不断增高。继Grosse-kempf带锁髓内钉引入我国治疗股骨骨折后，由于交锁髓内钉具有防止骨断端旋转、重叠移位的能力，扩大了手术适应证范围，现已广泛用于临床治疗胫骨骨折［1］。临床上胫腓骨双骨折以治疗胫骨骨折为主，忽视腓骨在持重、维持踝关节结构、功能及小腿下1/3应力平衡的重要性，术后易发生畸形愈合,踝关节不稳等并发症。笔者通过采用交锁髓内钉腓骨钢板或斯氏针复合固定治疗胫腓骨中下段双骨折39例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2003年6月～2006年9月共收治了39例胫腓骨中下段双骨折，采用Grosse-kempf胫骨带锁髓内钉和腓骨钢板或斯氏针固定治疗。其中男25例，女14例，平均年龄30岁（21～54岁）；闭合骨折28例，开放性骨折11例。开放性骨折根据Gusstilo分类：Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例。受伤原因：车祸伤31例，重物砸伤8例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉后先复位固定腓骨骨折，做小腿外侧中下段纵向切口，长度根据固定腓骨的范围的大小而定，分离肌肉暴露腓骨断端，撬拔复位，对骨折远段长度大于3cm者采用4孔或6孔钢板固定，本组共26例。远段长度小于3cm者用斯氏针固定，腓骨多节段骨折也用该方法固定，本组共13例。粉碎骨折严重者用钢丝环扎固定碎骨片，对伴有下胫、腓韧带损伤和关节分离者，可行韧带修补，并用拉力螺丝钉从腓骨下端固定到胫骨上。本组9例髌下至腓骨结节上缘做一纵向切口，经髌骨韧带内侧显露胫骨结节，以骨折为中心，在胫骨上缘做一纵向切口，长度依骨折程度而定，分离肌肉暴露骨折端，用髓腔扩髓器自直径８mm开始逐号扩大髓内针，将骨折解剖复位后，将髓内针打入骨折原端髓腔，通过导向器安放锁钉。
2 结果
39例病人手术时间平均为160min (80～280min)。手术中平均输血量200ml(0～600ml)，其中21例未输血。术中8例因胫骨粉碎骨折严重，骨折端无法复位，切开复位同时行钢丝环扎固定碎骨片。39例术后均获随访，平均随访8个月（3～12个月）。最终结果评定采用Johrer-wruh评分标准［2］，优32例，良5例，中2例。所有骨折在半年内愈合。在28例闭合骨折中，21例为新鲜骨折，平均伤后8天（5～14天）接受髓内钉手术。骨折平均愈合为16周（12～18周）。按照Johrer-wruh评分标准，11例开放骨折的最终评定结果是：优7例，良2例，中2例。术后有3例出现伸直位膝关节痛，均为闭合骨折，去除髓内钉后症状消失，无髓内钉和锁钉松动，断裂发生。
3 讨论
胫骨骨折的治疗主要是恢复小腿的长度对线和负重功能。胫骨带锁髓内钉固定应作为首选的治疗措施，由于胫骨的特殊解剖结构，其中下段突向前内侧，导致前内侧为张力面，骨折后由于应力不平衡，极易产生移位导致畸形，从生物力学角度，小腿肌均位于小腿的后外侧，骨折还受肌力不平衡及重力的影响，导致骨折术后不稳定，因此内固定的选用极为重要。
增加骨片间及断端间的摩擦力，增加固定稳定性，有利于骨折愈合。髓内钉通过中轴线弹性固定可使骨折端均匀的承受轴向压力，最大限度克服因偏心固定所产生的压力遮挡效应，提高抗折弯、旋转性，提高剪切应力［3］。中后期由静力固定改为动力固定，减轻应力集中导致髓内钉疲劳断裂，增强骨折端的刺激，促进成骨细胞形成，为骨折愈合提供良好环境。良好的循环为骨折愈合的主要因素之一，髓内钉内固定手术保持骨膜的完整性和连续性，保持了骨折端的良好血运环境。因交锁髓内钉的稳定性和牢固性，可早期功能锻炼，促进血液循环，促进骨折愈合，防止关节僵硬、肌肉萎缩、褥疮、肺炎等并发症的发生。
腓骨通过上下胫腓骨韧带及骨间膜与胫骨连结在一起形成一个完整的力学结构。腓骨参与支撑体重，约为小腿持重的1/6，实验证实腓骨部分切除后胫骨外侧应力增加，尤其外侧为显著。内侧平均增加30%，外侧平均增加63%，说明由腓骨承担的负荷转移到胫骨上［4］。腓骨纵向及侧向移位明显增加，致踝关节不稳定。腓骨骨折远段在8cm以内，不稳定性更明显。因此，腓骨骨折力求坚强固定，对伴有下胫腓骨韧带损伤和关节分离者应行韧带修补，胫腓联合处用拉力螺钉固定，骨折愈合后拆除内固定。
胫腓骨中下段双骨折时对腓骨的固定有以下优点：可以分担小腿的持重，减少胫骨应力分布，有利于胫骨的稳定，有利于踝关节的稳定性，对胫骨起到支撑作用，不易致肢体缩短畸形，对下肢早期功能恢复起着重要作用。另外，胫腓骨段双骨折在基层医院除了对胫骨骨折有良好的复位固定外，对腓骨骨折进行良好的复位固定能在病人的心理上有良好的治疗作用。
【参考文献】
1 罗先正，王宗仁，刘长贵.Grosse-kempf带统髓内钉临床应用.中华骨科杂志，1993，13（3）：173.
2 Johner R,Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixatiton.Clin Urthop Relat Res,1983,178：25.
3 罗先正，邱贵兴.髓内钉固定.北京：人民卫生出版社，1995,48.
4 陆晨照.腓骨缺损造成踝节不稳定的研究.中华外科杂志，1994，(3)：189.
作者单位：1 516336 广东惠东,惠东县高潭镇卫生院 2 516300 广东惠东,惠东县中医院骨科