点击显示 收起
1 临床资料
患者，男，65岁。因墙坍塌砸伤右大腿，致肿痛、功能障碍入院。查体：右大腿中段肿胀，有骨质异常音，有反常活动，髋、膝关节无异常发现。X线片示：右股骨干楔形骨折，骨折端重叠，骨折向外成角。收入院后行右股骨髁上牵引。病人有嗜烟史，有动脉硬化病史。期间经查心电图示：窦性心律，P 58次/min，心肌供血不足；血脂高。5日后，在立式血压计+听诊器的监护下，在硬膜外麻醉下行切开复位髓内针内固定术。在行打入远断端，即将完成手术时，病人突然出现烦躁、大汗、面色苍白、呼之不应，立时抢救，经气管插管、推注盐酸肾上腺素70余支，但最终心肺复苏等抢救措施无效，死亡。事后，病人家属拒绝尸检。
2 讨论
压砸伤致骨折，尤其是脂肪含量丰富的长骨干骨折，如：股骨骨折、肱骨骨折，易诱发脂肪栓塞综合征（FES）。且在处理粗暴及断端不断发生错动，是脂肪栓子释入血流的机会增加有关。该患由于在行髓内针内固定时股骨干髓腔压力骤升，髓腔内脂肪侵入血流，因而致脂肪栓塞。该患者死亡过于突然，其死亡原因首先考虑FES。
患者系老年男性，且有吸烟史、血脂高，这些都是冠状动脉粥样硬化形成的重要因素。因股骨干骨折行手术治疗而造成失血，致心排出血量骤降，冠状动脉灌流量锐减，从而发生冠状动脉血供急剧减少，使心肌严重持久、急性缺血，且术前心电图示心肌供血不足、心动过缓、术前准备不充分、术中未行输血等，亦是诱发急性心肌梗死的因素。
患者在立式血压计+听诊器的监护下行切开复位髓内针内固定术，缺乏必要的心、肺功能检测设备，也易遗失应有的、有限的发现和抢救的良机。
3 总结
周围脂肪组织丰富的长骨干，应视具体病情实施气道通畅，呼吸和循环支持，纠正休克，以保持和恢复正常的心、脑、肺、肾的功能。尤其是因压砸致伤的病人应术前常规预防性的使用诸如低分子右旋糖酐、抑肽酶、肝素或激素类药物，骨折局部制动，及时正确地决定骨折的保守和手术治疗，且固定方法切忌粗暴，防止骨髓脂肪不断或再次进入血流。
术前常规备血，尤其是中老年人且有心脏疾患者，更应小心为主，防止心肌梗死的诱发。股骨干骨折内出血即达500～1000ml，出血多者在骨折数小时后可能出现休克现象。医方在如若病人出现休克等突发病症时尽量在第一时间取得相应的证据，如心电图等，证实死因。该患者也不能排除急性心肌梗死的可能。家属如对死因有所疑问可经正常渠道获得自己的合法权益，并抛弃陈旧观念，行尸检检查，且毋因故闹事妨碍医疗秩序为佳。
转变麻醉医师在行麻醉成功后大意而渎职的作风，完善医院尤其是乡镇卫生院的手术室设备的配置，主张使用心电监护仪等较先进的设备，严密监测心电变化，以便及时发现、抢救病人，避免贻误、错失抢救良机。
作者单位：261500 山东高密，高密市骨伤科医院凤城分院