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中老年患者鼻出血常见于鼻腔深部出血,部位隐匿,出血凶猛。常规的前、后鼻孔栓塞治疗,痛苦大,易引起精神紧张。出血原因除局部因素以外,还常有高血压、动脉硬化等全身性疾病因素。临床上采用填塞的止血方法,即使短时间内能奏效,也极易出现反复发作,治标不治本的情况。为了探索治疗深部出血更有效方法,笔者于2003年2月～2006年2月对46例鼻腔深部出血的中老年患者采用鼻内镜下处理出血区,配合中药辨证施治调理全身情况治疗本病,并随访半年以上,取得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 46例患者中，男30例，女16例；年龄35～82岁，平均58岁；出血部位在Woodruff’s静脉区者38例（左侧22例，右侧16例），鼻中隔后段4例，中鼻道后端2例，嗅裂和中鼻甲后端蝶腭动脉供血区各1例；高血压病史32例，心脑血管病史10例，慢性支气管炎病史6例，脑血管意外偏瘫1例，所有病例均排除血液病、鼻腔肿瘤、鼻外伤。
1.2 治疗方法
1.2.1 检查出血点,局部止血 采用仰卧位,头部略抬高,吸引器吸净鼻腔内血液及血凝块。用肾上腺素地卡因棉片充分收缩和麻醉鼻腔黏膜。采用国产0°、30°、70°的鼻内镜寻找出血部位,依次检查鼻中隔前段,中、下鼻甲前端,中、下鼻道前端,嗅裂,鼻中隔后端,中、下鼻甲后端,Woodruff’s静脉丛,鼻咽顶侧壁等易出血区［1］。检查中发现的出血部位酌情用铬酸、电凝或激光处理,治疗时痛苦小,如有必要再轻压明胶海绵、碘仿纱条或少量凡士林纱条。因在直视下进行操作,对鼻腔黏膜损伤甚微,患者痛苦小且可达到立即止血目的。
1.2.2 中药辨证施治 根据中医理论,临床中可将鼻出血分为五型:胃热炽盛型，肝火上逆型，肺经热盛型，肝肾阴虚型，脾不统血型。本文的46例中,以上各型分别有32例、8例、6例,后两型尚无病例。以上各型采用的基本方为:生地24g,玄参24g,丹皮12g,怀牛膝10g,羚羊角粉2g,藕节15g,血余炭12g,黄芩12g,栀子12g,侧柏叶12g,仙鹤草30g,白茅根30g,生甘草12g。辨证加减:胃热炽盛型表现为大便秘结,小便短赤,酌加芒硝10g(大便通后停用),瓜蒌仁15g,生石膏30g,知母12g,花粉15g;肝火上逆型表现为:口苦咽干,面红耳赤,烦躁易怒,酌加代赭石12g,钩藤15g,牡蛎12g;肺经热盛型表现为:血鲜红，口鼻干，咽痛，发热，痰少而粘，咳嗽不利,酌加菊花15g,银花15g,连翘15g,桑白皮12g。每天1剂,水煎,早晚分服。10天为1个疗程。
2 结果
治疗后鼻腔内6个月未再出血为治愈标准。46例中1次治疗成功的42例,占全部病例的91.3%,1周内重复治疗2次的2例(1例系高血压中老年患者,1例系肺心病患者);2周内重复治疗2次的1例;3周内重复治疗2次的1例。
3 讨论
中老年患者鼻出血是全身多种疾病反应于鼻部的一个常见症状。因其发病急,变化快,出血部位多数深而隐匿,常规的检查方法难以发现明确的出血部位,以往多用的前后鼻孔填塞加止血药应用,痛苦大,易复发,并发症高。据文献报道,后鼻孔栓塞失败率26.0%,并发症高达68.8%［2］,如鼻窦感染、中耳炎、低氧血症、脑梗死、鼻腔及中隔的正常黏膜损伤等。
近年来,随着鼻内镜在鼻科中的广泛应用,利用不同角度的内镜进行鼻腔仔细检查,找准出血部位后给铬酸烧灼、电凝或微波处理,一般可立即止血。有时用明胶海绵、碘仿纱条或凡士林纱条少许,或美国瑞纳凝胶快速止血材料(含有高度活性止血因子促进创面愈合,减少痂皮形成,避免再出血)。这样即达到了止血目的,术中组织损伤甚小,术后反应轻,痛苦小,见效快且保持鼻腔通畅。其效果明显优于传统的前后鼻孔填塞法。
在对鼻出血患者给予局部烧灼、热凝、压迫止血奏效后,以往都是配合止血、降压、通便药静脉滴注或口服以达到降低复发率的目的。其实这样容易造成并发症的发生。因为血压迅速降低,失血后血容量不足,止血药物又可使血小板凝集,血粘稠度增加,易造成心脑血管意外,出现脑梗死、偏瘫等并发症。文献曾有类似报道［3］。
根据中医理论及中医药管理局1994年颁布的《中华人民共和国医药行业疗效标准》［4］认为:中药在调理鼻出血的全身疾病方面疗效显著。因为中医认为鼻出血属中医之“血症”,为血液不循常道、鼻窍脉络破损、血溢脉外所致。引发鼻出血的病因病机甚多,如外感风热邪毒,过食辛辣食物,肝郁火热偏盛,劳倦损伤脾气,邪毒移行下焦等,所以在鼻内镜下对出血部位处理奏效后,配合中药汤剂内服,可达到标本兼治又减轻患者痛苦的目的。方中的生地、玄参味苦而气寒,苦寒相合则清热泻火，甘寒相合则滋水养阴;辛皮、丹皮、黄芩、栀子味苦性寒入肺、胃、心肝经,而主清五脏热结;侧柏叶、白茅根、仙鹤草凉血止血而除衄;怀牛膝味苦兼甘善降上炎之火,且引血下行而归经;生甘草则有清热解毒,调和诸药的功效。全方共奏清热泻火、凉血止血、养阴生津之功,可达到热清、火降、阴复、津生、鼻膜得养、血行络中、运行复常以达到鼻衄止而病自愈之目的。
总之,鼻内镜下处理出血部位,结合中药调理全身疾患是一种积极有效治疗鼻出血的理想方法,它具有定位准确、止血可靠、疗效好、痛苦小、并发症少的特点,亦符合目前提倡的微创治疗的医学观点,值得推广。
【参考文献】
1 杨大章,史冬雪,王贵植.内窥镜在治疗顽固性鼻出血中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,32(1):540.
2 王荣光,许庚,郭宝煌.鼻内窥镜手术图解.北京：解放军出版社,1998，49.
3 隋军,汤勇,沅标.鼻出血心肌缺血两例.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(4):339.
4 国家中医药管理局.中医病症诊断标准.南京:南京大学出版社,1994，37.
作者单位：255300 山东淄博，淄博市中医院耳鼻喉科