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【摘要】 目的 评价低浓度甲磺酸罗比卡因用于硬膜外镇痛的效应和安全性。 方法 90例要求分娩镇痛的病人，随机分别接受用0.125%甲磺酸罗比卡因和芬太尼2.5μg/ml的混合液（观察组）或0.125%盐酸罗比卡因和芬太尼2.5μg/ml混合液（对照组）施行的分娩镇痛，观察两组在感觉阻滞、运动阻滞、镇痛效果和镇痛时间的比较，同时观察用药前后肝肾功能变化。 结果 观察组和对照组感觉阻滞平面达到T10的为92.6%和91.8%（P>0.05),两组感觉阻滞平面固定时间，最大级别维持时间和运动阻滞差异均无显著性（P>0.05)，两组镇痛效果差异均无显著性。观察组术中1例发生低血压，对照组无低血压。两组术后24h天冬氨酸氨基转移酶（AST）、天冬氨酸转氨酶（ACT）、尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）均在正常范围。 结论 低浓度甲磺酸罗比卡因与低浓度盐酸罗比卡因行硬膜外镇痛，用于分娩镇痛其效应基本相同，且无明显毒性。
【关键词】 甲磺酸罗比卡因；盐酸罗比卡因；硬膜外镇痛
罗比卡因是一种新型酰胺类长效局麻药，自20世纪 90年代上市后，在世界范围内得到广泛应用。盐酸罗比卡因自1998年应用于临床麻醉和各种镇痛，具有显著优点，但价格昂贵为其不足。最近，国内开发生产了甲磺酸罗比卡因，研究显示其有效性和安全性与盐酸罗比卡因差异无显著性。本研究目的是观察甲磺酸罗比卡因在分娩镇痛中应用的效果和安全性，并与等摩尔浓度的进口盐酸罗比卡因进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，要求分娩镇痛的病人90例，随机分为观察组和对照组，观察组45例，用甲磺酸罗比卡因（8.94mg/5ml)(安徽振星制药有限公司研制生产，批号030901），对照组45例，用盐酸罗比卡因（7.5mg/ml)(Astrazene-ca公司生产）。所有病人术前均无肝、肾功能异常，且均为首次接受腰段硬膜外镇痛，镇痛平面均不超过脐水平。
1.2 麻醉方法 病人不用术前药，入室后常规监测心电图（ECG）、无创血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR），同时开放外周静脉输入乳酸钠林格液，待病人宫口开大3cm后，于L2～3间隙常规硬膜外腔穿刺，向头侧置管3cm，改平卧位后根据不同的分组分别在硬膜外腔注入0.125%甲磺酸罗比卡因和芬太尼2.5μg/ml混合液3ml或0.125%盐酸罗比卡因和芬太尼2.5μg/ml混合液3ml，观察5min后无脊麻或局麻药中毒征象，再按要求一次性注入0.125%甲磺酸或盐酸罗比卡因+芬太尼2.5μg/ml混合液8ml，注药后超过2h以上，可根据需要追加该镇痛药1/3～1/2来继续镇痛。
1.3 观察指标
1.3.1 硬膜外镇痛效应 （1）感觉神经阻滞效应用7号注射针头针刺皮肤，以病人明显感觉无痛确定为正常感觉神经阻滞平面。（2）运动神经阻滞观察采用Bromaqe评分 法，进行评定（0：无运动阻滞；1：髋关节运动受限；2：髋关节不能运动；3：膝关节不运动；4：踝关节不能运动；5：趾关节不能运动）。
1.3.2 镇痛质量综合评价 以镇痛为主要评价内容，观察者在术后判断镇痛满意程度，分为3级。非常满意：无痛，不需要另用镇痛药；满意：疼痛轻微可耐受，不需要另用镇痛药；不满意：疼痛不能耐受，需追加或另用镇痛药。
1.3.3 生命体征 包括BP和HR并规定低血压为SBP≤80mmHg，静注麻黄碱10mg，心动过缓为HR≤50次/min，静注阿托品0.5mg，如BP或HR不能回升可重复用药。
1.3.4 肝肾功能 记录术前常规检查的肝肾功能指标天冬氨酸氨基转移酶（AST）、天冬氨酸转氨酶（ACT）、尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）作为对照组，术后24h内取静脉血测定相同指标。
1.4 观察时点 观察时点为镇痛前、注入试验量前后、追加药后每隔5min测定BP、HR，感觉神经阻滞平面和运动神经阻滞程度，分娩结束后改为每隔30min测定上述指标，且至评分恢复到0时，终止观察。
1.5 统计学分析 （1）连续定量数据，组间平行比较用成组t检验，组内前后比较用配对t检验，数据不符合正态分布时，应用非参数统计方法。（2）定性资料数据用χ2检验，用精确概率法。（3）HR和BP分析采用重复测量协方差分析，以注药前变量为协变量，所有显著性检验均采用双侧检验α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况 两组病人在年龄、身高、体重、镇痛时间、分娩出血量及输液量等方面差异均无显著性。两组病人既往重要病史、心律失常病史亦差异无显著性，所有病例硬膜外均未追加用药。
2.2 感觉神经阻滞效应 两组达到最高阻滞平面时间及阻滞平面固定时间均为25min，观察组和对照组分别有92.6%和91.8%的病人最高阻滞平面达T10，感觉阻滞达到的最高平面两组间差异无显著性。
2.3 运动神经阻滞效应 两组间差异均无显著性，观察组和对照组分别有90%和92%病人Bromaqe评分在0，无运动阻滞。
2.4 镇痛质量综合评估 术中镇痛效应及辅助用芬太尼的例数两组间差异无显著性。
2.5 术中BP和HR变化 硬膜外用药前两组病人BP和HR差异无显著性，用药后两组变化趋势一致，随着硬膜外镇痛效应的产生BP和HR渐轻度下降后维持平稳，之后随着硬膜外镇痛效应的消失，又渐恢复到或接近用药前水平，两组间差异无显著性，术中观察组分别各有2例发生低血压和心动过缓，而对照组仅1例发生低血压（P>0.05)。
2.6 肝肾功能变化 术后24h肝肾功能各指标较术前稍有下降，但均在正常范围，且与术前比差异无显著性。
3 讨论
盐酸是最常用于与局麻药结合的强酸，目前国内外临床应用均为盐酸罗比卡因，甲磺酸同样是强酸，经研究显示甲磺酸罗比卡因的解离常数及比旋度与盐酸罗比卡因相近。局麻药的解离常数和比旋度是局麻药发挥作用的重要理化特性。因此，理论上甲磺酸罗比卡因与盐酸罗比卡因应具有相似的麻酸效应和安全性。
盐酸罗比卡因显著药理特性具有麻醉或镇痛双重效应。低浓度（<0.2%)具有感觉神经与运动神经分离阻滞特性，能有效阻滞感觉神经传递，而对运动神经影响很小，可达到宫缩时有感觉，但无痛苦，下肢活动自如；芬太尼可渗透硬脊膜进入脑脊液作用于脊髓背角的阿片受体，两药合用可增强镇痛效果。用于分娩镇痛、术后镇痛等各种疼痛治疗具有独特优势，增加盐酸罗比卡因浓度至>0.5%即可同时阻滞感觉及运动神经，并产生良好的硬膜外麻醉作用，而毒副作用并无增加。再以0.125％盐酸罗比卡因作为对照药，观察等摩尔浓度的国产甲磺酸罗比卡因硬膜外镇痛的效应和安全性，结果显示甲磺酸罗比卡因与盐酸罗比卡因作用相似：（1）镇痛平面扩散迅速，平均20min达到所需平面，观察组和对照组分别约92%和91%病人感觉阻滞平面达T10水平，镇痛作用确实、良好，且用药后均不影响产程。（2）运动神经阻滞效应观察：观察组和对照组90%以上病人均无运动神经阻滞，两组间维持时间差异无显著性；（3）感觉神经阻滞效应观察，两组均能有效阻滞感觉神经传递，起到确切的镇痛作用。
硬膜外镇痛时，轻度阻滞交感神经的传出纤维，使相应阻滞区域血管扩张不明显，对血容量影响小，使BP下降轻微，通过观察组和对照组的比较，两组病人BP和HR变化趋势一致。硬膜外镇痛起效后渐下降，之后维持平稳，其中发生低血压的例数两组间差异无显著性，并对用麻黄碱治疗效果反应一致。
罗比卡因为酰胺类局麻药，在肝脏代谢消除，故严重肝病患者应慎用。由于药物排泄延迟，重复用药时需减少剂量，对慢性肾功能不全患者，发生全身性中毒的可能性增大。本组病人均无肝肾疾病，术前肝肾功能正常，术后24h内肝肾功能亦均正常，但肝肾功能指标较术前下降，其原因可能是术中及术后输液，使血液稀释而引起，与所用局麻药似无直接关系。
综上所述，0.125%甲磺酸罗比卡因和芬太尼2.5μg/ml混合液与等效浓度盐酸罗比卡因用于分娩镇痛其效应基本相同，且安全、无毒性。
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作者单位：643000 四川自贡，自贡市妇幼保健院