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【摘要】 目的 探索老年慢性硬膜下血肿的临床特征和手术结果。方法 回顾性分析了60例70岁以上的老年慢性硬膜下血肿患者的临床表现和影像学特点及手术治疗结果。结果 以精神症状和偏瘫为由来院就诊者46例，表现为头痛、呕吐者14例。54例经一次钻孔引流手术，血肿消失；3例患者需二次钻孔引流；3例患者需三次手术。手术死亡1例。结论 老年慢性硬膜下血肿可以表现为精神症状和偏瘫，易误诊为老年痴呆和脑血管疾病，CT扫描是鉴别的最好手段。一旦确诊应尽早手术，即使是术后复发钻孔引流仍可取得好的效果。
【关键词】 慢性硬膜下血肿； 老年； 钻孔引流； 手术
慢性硬膜下血肿在神经外科是常见病和多发病，它可 以发生在各个年龄段，小至婴儿，大到80、90岁老人，在临 床表现和预后转归上不同年龄段可以完全相异。老年人特别是年龄在70岁以上者，大多有脑萎缩，脑组织可塑性和弹性功能较差，再加上到目前为止该病的发病机制尚不完全清楚，如何为这些特殊患者提供合理有效的医疗服务，降低术后复发率，提高生活质量，一直是神经外科医师所必须面对的难点。我院从1990年至今共收治70岁以上慢性硬膜下患者63例，现总结报告如下。
1 资料与方法
从1990年至今共收治慢性硬膜下血肿273例，70岁以上老人占63例。其中男49例，女17例，年龄最小70岁，最大91岁，平均75.8岁。所有的患者均行头颅CT检查证实。诊断标准是：在外伤3周后有典型的CT表现或无明确的外伤史，CT示单侧或双侧新月形高、低、等或混合密度病变，脑受压明显；患者就诊的症状与以前的脑缺血或出血性疾病无关，用已有的脑萎缩不能解释所表现的病症。确诊的患者有3例因家属不同意手术，实际本组手术60例。所有的手术均在局麻下，选择卧位时血肿的最低部位钻孔置引流管，然后冲洗，术后72h复查CT，根据脑膨起的情况，决定拔管的时间。如拔管后颅内血肿又出现，产生症状者，行二次置管，酌情给予液体之补充。术后1个月和3个月门诊随访。
2 结果
本组60例中患双侧慢性硬膜下血肿者11例，有明确外伤史者51例；9例单侧患者入院前无可记忆的外伤史， 但3例有长久的饮酒史。从受伤到求治最短38天，最长90天，平均48.7天。入院时表现为行为异常，记忆力下降者12例；单侧肢体无力、偏瘫为主者31例；以查找痴呆原因来院者3例；头痛、呕吐者14例。CT示血肿量在70～150ml之间。54例患者经一次手术治愈；6例在第一次术后6天之后原有症状又重新出现，CT复查示原有血肿又重新积聚，脑组织膨起不佳，行二次手术引流，3例血肿消失;但有3例术后症状稍有好转，4天后又加重，不得不行第三次手术引流，术后2例血肿消失，1例出现颅内感染虽经积极治疗最后死亡。术后1个月和3个月随访时，59例均未见血肿复发。
3 讨论
慢性硬膜下血肿易发于年龄较大者，在欧洲和美国病例分析示年龄在40岁以下者占到20%～30%，但年龄在70岁以上者发病率又相对低，只占8%［1］；在我国台湾有报道70岁以上者占到19%［2］。为何70岁以上患病率又下降，目前尚无确切的解释，笔者认为可能与70岁以上的老龄人户外活动减少有关。
70岁以上的患者因颅内空间大，在发病早期可无任何症状，当颅内可代偿的空间耗竭，始出现症状，这些症状大都与脑功能受损有关，如精神症状和偏瘫等；这与年龄轻者不同，后者因颅内可利用的空间较小，早期即表现为颅内压增高，头痛、呕吐常见。老年人因血管脆性增加，轻微的外伤即可损伤血管。本组只有51例有明确的轻型颅脑损伤，9例不能回忆起有外伤史。这与欧洲的报道相同。
钻孔引流从最早在1940年报道至今，效果受到大家一致好评。它可以在局麻下施行，简便易行。但术后小部分（3.7%～38%）［3］血肿复发，一直困扰各国的神经外科医师。可能的原因有，老年人脑组织弹性较差，膨胀速度缓慢；慢性硬膜下血肿至今发病机制不清，渗透压学说和FDP学说并存，影响治疗方法的选择；术前多系统疾病存在，影响术后用药。笔者在60例手术的基础上，体会到术中要彻底冲洗血肿腔，术后在不影响心功能的情况下，给予液体补充治疗，以帮助脑组织膨起。对术后复发的患者应尽早行二或三次手术引流［4］，同时注意无菌操作。本组用上法后，90%的患者得到一次引流治愈，3例患者需二次引流，3例需三次引流。这与Liliang等所报道的相似［4］。
总之，老年慢性硬膜下血肿可以表现为精神症状和偏瘫，易被误诊为老年性痴呆和脑血管病，在确诊这些病之前最好行CT检查，是避免误诊的最好方法。对于已确诊的患者应尽早行钻孔引流术，即使术后复发的患者用钻孔引流仍可取得好的效果，而选择开颅手术应特别慎重。
【参考文献】
1 Spallone A, Giuffre R, Gagliardi FM, et al. Chronic subdural haematoma in extremely aged patients. Eur Neurol，1989，29:18-22.
2 Liliang PC, Tsai YD, Liang CL,et al. Chronic subdural haematoma in young and extremely aged adults:a comparative study of two age groups. Injury，2002，33: 345-348.
3 王忠诚．神经外科学．武汉：湖北科技出版社，1998，336-338．
4 刘红林，丁丙谦，陈小兵，等．慢性硬膜下血肿术后复发诊治分析．医药论坛杂志，2006， 27（15）：24-25.
作者单位：２０１４１１ 上海，上海市奉贤区奉城医院