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【关键词】 全科团队 卫生服务
社区卫生服务中心的功能定位，决定了社区卫生服务中心必须立足社区，面向社区，探索卫生服务新理念和新内涵。要求社区卫生服务中心摒弃原有的运作模式和管理方式，深入社区，服务居民，为社区居民提供便捷、安全、有效的“六位一体”卫生服务。促进居民的健康水平，提高居民对卫生服务的满意度，壮大社区卫生服务中心的综合实力，已经成为社区卫生服务中心今后发展的方向。长江路社区卫生服务中心在社区全科团队卫生服务运作过程中，经过两年的探索与实践，面上工作已经取得了阶段性的成效，但也感受到社区卫生服务在深层次的拓展上遇到了发展的瓶颈与羁绊，值得进一步探索与思考。
1 全科团队的组织结构和责任范围
2006年初，长江路社区服务中心组建了六个全科团队，承担16个居民小区8万多常住居民和外来务工经商人员的医疗、疾病防制和卫生保健的“六位一体”服务。每个全科团队由7～8名公共卫生医师、临床医师和护士组成，负责2～3个居民小区（约1.5万居民）的卫生服务，每个团队成员负责其中责任范围内住户居民“六位一体”的任务。
2 全科团队卫生服务内容
全科团队组建运作以来，在区卫生局和中心统一部署下，在社区建立了7.3万余份居民健康档案，除个人、家庭基本情况外并将各类慢性病、80岁以上老人、离休干部、妇女儿童等重点服务对象的"六位一体"资料输入电脑，进行动态管理。
3 社区全科团队运作效果
3.1 建立居民健康档案进行动态管理 建立的居民健康档案中登记管理的高血压患者8079名、糖尿病患者829名、心脑血管病患者648名、肿瘤病患者1060名、残疾人1186名，80岁以上老人2422名，离休干部56名（见表1）。表1 长江路社区全科团队登记管理服务对象一览表对上述慢性病，如高血压采取分层分组管理，重点对象每月访视一次，一般对象每季度或半年访视一次，糖尿病、心脑血管病、残疾及精神病患者定期上门访视，肿瘤病患者按卡氏评分标准随访，80岁以上老人每季度上门访视，离休干部则结对签约，由全科医师每月上门家访。上述登记管理服务对象占社区总人口17％。
3.2 运作效果 长江路社区卫生服务中心全科团队通过近两年的运作，面上工作已全面展开，社区居民健康状况，慢性病患病情况，80岁以上老年人和特殊卫生服务对象都已掌握。高血压通过分层分组管理，使病人及时了解自己的血压状况，规范用药；糖尿病病人通过分组和开展糖尿病俱乐部的管理以及开展糖尿病高危人群的干预，对控制血糖、减少发病起到了积极作用；在社区8个健康咨询服务点，每月各自咨询两次；在各居委举办慢性病、常见病知识讲座；开设4个家庭计划指导室，进行政策法规、优生优育、妇幼保健等指导；对肿瘤患者上门进行康复指导；产妇新生儿访视等都有序进行，显示出社区全科团队卫生服务的萌芽状态和强盛的生命力，在社区受到居民欢迎和期待。
4 发展前景
任何新生事物的发展，是不会一帆风顺，社区全科团队卫生服务也不例外，如何健康发展和提升工作内涵？它没有参照模式和经验借鉴，必须认真探索和实践。为此，长江路社区服务中心今年5月～6月在社区进行了《居民卫生服务需求》问卷征询。近1500份居民征询反映显示：知道全科团队卫生服务责任医护人员的只占52.6％，而居民患一般疾病首选社区卫生服务中心的占到77％。征询结果表明：社区居民对于开展社区卫生服务寄予很大的信任和期盼，但现状和现实还有较大的差距，我们社区卫生服务工作显得任重而道远。
5 几点思考
（1）目前社区全科团队卫生服务人员只是简单的整合而没有融合。由于不同人员专业技能不同，全科医学知识水平的高低和素质差异，各自为战以块为主的服务，尚处于社区卫生服务初级阶段，难免造成卫生服务质量和效果差异。因此，全科团队成员必须加强综合业务培训，必须实行对责任制进行质量控制，使全科团队成员的综合业务能力得到提高。
（2）为确保全科团队在社区有效和顺利开展各项卫生服务，团队成员在社区责任地段里工作的时间必须有保证，使其深入社区，贴近服务对象，解决社区居民基本医疗和卫生服务问题，满足社区居民的卫生服务需求。
（3）上级卫生行政部门和各专业站所对基层工作仍按条线业务进行考核，造成全科团队卫生服务要发展而各项条件工作不能丢的局面，使具体工作人员处于两难状态。上级卫生行政部门和各专业站所应尽快制定有利于社区全科团队发展的工作指导方案和考核倾斜政策，在各项分配机制上应逐步相应配套。使社区全科团队这一新生物健康茁壮发展。
（4）全市全科团队卫生服务开展已近两年，也已取得一定实践经验和运作成效，但交流和借鉴平台缺失，各地政策扶持、管理方式、人员培训、评估考核和分配机制均有差异，为使全科团队工作和“六位一体”卫生服务健康、规范发展，上级卫生部门应尽快建立交流和探讨平台，去粗存精，取长补短，提高综合卫生服务能力，使社区卫生服务和全科团队有效深入开展，为提高和促进本社区居民健康作出贡献。
（编辑：余 强)
作者单位：200431 上海，上海市宝山区长江路社区卫生服务中心