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【关键词】 鱼肝油致维生素A中毒 临床误诊分析
近年来鱼肝油被广泛用于防治佝偻病，但存在使用不当的现象，导致维生素A中毒。若临床医生对其所致临床表现缺乏了解或不注意询问维生素A摄入史，易误诊。现将我院2002～2006年收治维生素A中毒的病例，其中误诊的4例病人报告如下。
1 病例资料
例1：患儿，女，1岁半。以全身皮疹，右小腿疼痛20余天，额部包块10天入院。10天前因肢体远端肿痛，活动受限。右下肢X线摄片为右腓骨下段局限性骨膜增生，外科诊为“骨髓炎”。给予“红霉素、青霉素”抗感染治疗4天无效。查体见全身皮肤散在红色丘疹，糠皮样脱屑及抓痕，前额两侧各有2cm大小质地较硬的固定包块，心肺（-），右下肢明显红肿及压痛，不能站立。右上肢X线摄片右尺骨中下段骨膜增生，软组织肿胀，骨髓检查，血培养两次均正常。住院中出现左前臂疼痛及颚枕部出现数个包块，请外科会疹为“骨髓炎”；皮肤科会诊为“季节性皮炎”。给予氨苄青霉素、新青Ⅱ等抗感染治疗10余天，以及皮炎乳剂、地塞米松软膏外用，未见好转。住院20天，经反复询问病史和密切观察发现有喂鱼肝油过量史，每日66000IU，共10个月，总摄入量为198万IU，测血浆维生素A为900IU/dl（正常值60～90IU/dl），确诊维生素A中毒。
例2：患儿，男，2岁。因双下肢疼痛8天，活动障碍5天入院，查体不合作，躯干及双下肢明显抓痕，心肺（-），双下肢肌力4级，感觉存在，疑诊为脊灰。给予维生素C、能量合剂，未见效果。又经会诊疑为“病毒性心肌炎”，化验CDH、AKP、GPK、SGOP等均正常，肌电图正常，住院20天后，双下肢痛，瘙痒，足背肿胀未见好转，经反复询问，观察发现近6个月来大量服用维生素A，平均每日服维生素A 83500IU，总摄入量1503万IU，双下肢摄片：股骨下端及胫腓骨骨膜增生，确诊为维生素A中毒。
例3：患儿，男，2.5岁。入院前半年，出现全身皮肤瘙痒、脱屑。当地医院诊为“过敏性皮炎”，经抗过敏治疗无效。入院前1个月左右出现左上肢肿痛，活动受限，本市某医院诊断为“外伤性肿胀”给予夹板固定，治疗1个月余肿痛消退，但解除夹板10天后左上肢肿痛复现，并双膝双小腿对称性肿痛，不能站立，触痛明显，双下肢照片为“骨膜增生”，诊为骨髓炎，给予青、链霉素、红霉素治疗7天，无效而入我院，查体全身皮肤明显抓痕、血痂，足背皮肤脱屑，左右耳上耳后各有1cm×1.5cm骨样增生突起，不红不痛，右上肢双下肢照片，尺骨骨膜增生双胫骨内侧骨皮质增厚，有大量服用浓AD滴剂史，约每日10万IU，共12个月，总摄入量3650万IU，确诊为维生素A中毒。
例4：患儿，男，1岁。以双大腿疼痛、不能站立、烦躁5天入院。查见右耳后2×3cm湿疹，腹部皮肤少许脱屑，白色粉状，咽充血(+)，双下肢肌力Ⅲ°，双大腿无红肿，压痛明显，对称。神经系统检查阴性，诊为病毒感染，病毒性心肌炎，给予大剂量维生素C静滴，红霉素、新青Ⅱ、核糖霉素抗感染，住院18天，症状稍好转出院，但双大腿痛依然存在，25天后症状加重，不能站立而再次入院。查体：全身皮肤可见数个小丘疹，唇皲裂，头颅凸凹不平，四肢疼痛，压痛明显，双足背水肿，非凹陷性，经反复询问有大量服鱼肝油史，出生后48天服用，开始每日3～4滴，后渐增平均每月1瓶（50ml），现已服用5～6瓶，最高达每日10滴共服10个月，总摄入量1000万IU，上肢X线摄片：尺骨骨膜增生，确诊为维生素A中毒。
2 讨论
维生素A中毒的临床表现可分为急性中毒（一次性注射30万IU以上）和慢性中毒（每日婴幼儿摄入5～10万IU，6个月以上，即可出现中毒）。急性中毒诊断不难，慢性中毒易误诊。其主要表现是：（1）一般症状：易激惹、烦躁、食欲锐减、低热、体重不增、精神差。（2）皮肤症状：瘙痒、脱屑，头发汗多，干脆易脱落，唇皲裂。（3）骨骼症状：肢痛，软组织肿胀，两侧颚部明显突出。（4）X线特点：管状骨改变，骨膜下新骨形成，骨膜增生，严重者出现骨骺包埋畸形，使骨骺与骨干过早闭合，头颅改变，颅缝增宽，前血囟扩大，以上4例患儿均具有维生素A中毒之典型症状，在确诊后停服鱼肝油症状逐渐消失。但为什么会误诊：其原因是：（1）医生对该病认识不足，重视不够，因此当出现骨骼症状如肢痛，摄片有长骨骨膜增生，骨膜下新骨形成，如例1、例3误诊为骨髓炎，甚至错误地按骨外伤处理，既延误诊断又增加患儿痛苦。（2）维生素A中毒由于出现双下肢疼痛，患儿因疼痛体检不合作及不愿站立，如例2、例4当作肌力减退而误诊为脊灰，病毒性心肌炎。（3）维生素A中毒初期出现的皮疹、瘙痒。误诊为“过敏性皮炎、瘙痒症、药物疹”。总之，若医生对该病的认识不足，询问病史遗漏了喂养要素，特别是维生素A的情况，对维生素A预防量（2000～4000IU/d）、治疗量（2.5～5万IU/d）和鱼肝油中维生素A、D比例混淆不清均是导致本病误诊的原因。
为了不误诊或少误诊，临床医生应警惕当出现上述症状及骨骼X线表现时，应密切观察和详细询问维生素A服入史。特别应纠正鱼肝油是“营养药，愈多愈好”的错误认识，在佝偻病的治疗中，应提倡使用纯维生素D制剂。因许多鱼肝油中维生素A、D比例不当（有每克含维生素A 5000IU，D 5000IU或维生素A 10000IU，D 5000IU等剂型），维生素A含量高，维生素D则不足以治疗佝偻病，当提高药量时常导致维生素A中毒。一旦确诊后应立即停药及减少胡萝卜素食物的摄入，可用维生素E 150mg/d，每日3次以促进维生素A排泄，一般1～2周内临床症状逐渐消失，但血浆维生素A浓度恢复常需数月。
（编辑：石 岚)
作者单位：621700 四川江油，江油市第四人民医院