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【摘要】 目的 探讨脾损伤后的保脾手术治疗体会。方法 对1998年1月～2006年4月实施各种保脾手术的45例患者临床资料进行回顾性分析总结。结果 本组脾损伤45例均经保脾手术治愈。结论 保脾手术是一种可治疗多种因素引起脾损伤的有效方法。
【关键词】 脾裂伤；保脾手术
在腹部脏器中，脾脏是人体内常易受损的器官之一，笔者自1998年1月～2006年4月共实施各种保脾手术45例，现就本病诊治体会叙述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例均手术证实为脾破裂，其中男31例，女14例，年龄5～67岁。受伤到手术时间0～36h。受伤原因:（1）医源性脾损伤7例；（2）各种外伤性脾损伤38例，其中合并不同种的其他复合伤21例。
1.2 临床表现及诊断方法 (1）本组中，外伤性脾损伤的患者均有左上腹部外伤史或左季肋部的外伤史，体检有不同程度的腹膜刺激征，腹部移动性浊音，腹腔穿刺出不凝血，B超检查27例、CT检查10例均提示脾破裂及腹腔不同程度积血，余1例手术探查确诊。（2）本组中，医源性脾损伤7例均发生在手术时即被确诊。
1.3 手术方式选择 本组45例均在连续硬膜外麻醉或全麻下，联合应用医用生物蛋白胶和凝胶海绵粘合止血；其中15例加大网膜包裹缝合加压止血；9例加脾动脉结扎术。45例均行腹腔膈下充分引流。
2 结果
45例中2例出现切口感染，给予换药，均痊愈。术后随访，血常规、免疫球蛋白及ECT等检查效果满意。1例65岁患者行粘合凝固止血术，术后36h发生延迟再出血，非手术观察、保守治愈。
3 讨论
3.1 回顾保脾的发展历史 过去，脾切除一直被公认是治疗脾破裂传统有效的方法，但近20年，由于认识到脾切除术后有终身的感染易感性，尤其是有高度致死性的爆发性感染的危险，脾切除后凶险性感染的机会明显增加，死亡率比正常患感染性疾病者高50～200倍 ，且研究证明切脾年龄与术后各种感染性并发症的发生率密切相关，例如儿童切脾后，凶险性感染发生率5%左右，且年龄越小，其发生率愈高，而成人在1%左右；再加上随着影像设备的更新，监护手段的完善，对脾外伤修复机制及解剖基础深入的认识，使保脾手术治疗脾外伤成为可能；脾外伤的治疗原则发生了根本性转变，保脾处理已成为脾损伤处理的主流，而且被证实是安全可行的。当代的保脾技术包括手术和非手术保脾两大类；所谓保脾手术是指通过外科手术的措施，使脾脏功能得到全部或部分保留，从而避免脾切除后带来的脾功能丧失。笔者认为保脾的指征是:（1）脾脏无星芒样粉碎性损伤；（2）脾蒂血管无损伤；（3）脾脏本身无其他病理改变；（4）无其他腹内严重合并伤，尤其是无其他脏器的破裂。要遵循“抢救生命第一、保留脾脏第二”的金标准。对下列情况:（1）严重的脾外伤如脾蒂破裂，脾广泛裂伤、碎烂、出血多及危及生命；合并严重脑、胸等损伤；（2）合并腹腔空腔脏器破裂致腹腔污染严重，尤其结肠破裂者，均应行脾切除术。保脾手术要求技术含量高，应结合医院具体情况，刻意追求保脾会延长手术时间，增加输血量，干扰血动力循环，且有术后再出血之虞，从而丧失抢救机会，危及患者生命。
3.2 从影像技术等方面分析 目前，先进的影像技术已成为保脾的可靠手段，超声检查对人体无害，操作简便，B超扫描对保脾手术后轻微的出血情况也能及时发现，并明确显示出血的程度、范围，有着准确可信的意义。借B超扫描定期检查，便于观察病情的发展和转归，避免了外科医生在手术后治疗中的盲目性。CT扫描为非侵袭性检查，具有良好的分辨力，可呈现清晰的断层影像，能准确、可靠地诊断。但CT检查为阴性者，也不能排除出血，考虑血肿的密度随时间而变化，新鲜血肿的密度与脾相等或稍高于脾，随时间推移，由于血红蛋白的减少和血肿水容量增加，血肿密度逐渐降低，故保脾手术后的出血时间短，血块的密度与脾脏组织相近时，CT对保脾手术后出血或脾实质血肿的检查可能为阴性；但B超却能准确提示患者出血的程度、范围，由此看来，B超与CT互为取长补短成为保脾的可靠手段。
3.3 保脾手术方式选择应主要根据脾脏的损伤分级而定 （1）对于Ⅰ度脾撕裂伤（深度<1cm直径，无活动性出血，无累及血管）和Ⅱ度脾撕裂伤（1～3cm深，但不能累及小梁血管，有活动性出血，无累及血管）病例均采取了粘合凝固止血术。适用于脾表面浅表裂伤未伤及较大血管，常先用副肾素渗湿的止血纱布局部压迫脾撕裂伤处5～15min，检查无渗出血后，再将医用生物蛋白胶均匀涂抹在足够大小的明胶海绵上，用已涂抹好医用生物蛋白胶的明胶海绵“+”字交叉地粘合脾撕裂伤口，之后用干纱布适力压迫3～5min，本组有25例单纯采取了此种保脾手术方式。（2）对于Ⅲ度脾撕裂伤（>3cm深，或累及小梁血管，有活动性出血，累及小梁血管）病例，采取了粘合凝固止血术+脾破裂大网膜包裹加压缝合修补止血术。适用于单纯性未伤及脾门的脾破裂，术中要首先控制创面出血，用副肾素渗湿的止血纱布局部压迫脾撕裂伤处5～15min，必要时暂时阻断脾蒂，彻底清除创面凝血块或失活组织，用粗丝线间断缝合，缝线要穿过裂口基底部，较深的裂口或创面缺损较多者，可用明胶海绵和医用生物蛋白胶混合塞入创口后再逐一打结，打结要松紧适度，可垫明胶海绵或大网膜以防切割脾组织，对于较深的不规则裂伤，用特制的长肝针贯穿脾组织，在脾上下极打结可起到良好的闭合裂口止血的作用，做初步的处理。然后离断脾的上下极血管及脾膈脾肾韧带，并游离与该脾表面积适当略小的带蒂大网膜，依据脾撕裂伤的部位不同采取包裹网状张力加压缝合。简而言之，如果脾撕裂伤的部位膈面，那么，先用带蒂大网膜自膈面向脾门方向网状包裹已初步处理的脾脏，像缝织鱼网那样将带蒂的大网膜用肠线缩小缝合，形成一定的张力，起到一种加压缝合作用，最后妥善将包裹脾脏的带蒂大网膜缝合固定于后腹膜数针，以免术后发生脾蒂扭转；同样，如果脾撕裂伤的部位在脾门，那么，先用带蒂大网膜自脾门向膈面方向网状包裹已初步处理的脾脏。术毕在腹腔膈下充分引流，术后脾窝放置2～3个侧孔的大内径橡皮引流管，以确保引流通畅，术后48～72h拔除。本组15例脾撕裂伤用此保脾手术方式均获得成功。（3）对于Ⅳ脾撕裂伤（ 严重血行阻断，有活动性出血，累及段血管或门血管）除采取粘合凝固止血术+脾破裂大网膜包裹加压缝合修补止血术外，加脾动脉结扎修补术。适用于脾多处散在裂伤或脾门裂伤，术中分离出脾动脉用粗丝线结扎，可使创面止血而不影响其结构及功能，也可保证脾断面不再出血，使手术更为安全，术后脾窝放置大内径橡皮引流管，确保引流通畅，术后48～72h拔除。本组9例脾撕裂伤用此保脾手术方式均获得成功。
3.4 术后密切观察病情变化 （1）测血压、脉搏等生命体征；（2）测血红蛋白、红细胞压积等；（3）术后48h内严格禁食水、持续有效胃肠减压，如无异常72h后进食全流质等；（4）适量应用止血药和应用广谱高效抗生素预防感染，加强营养支持治疗；（5）12h内复查床旁B超1次，24h后每天1次，72h后复查CT；（6）1～2周内绝对卧床休息，3个月内避免剧烈活动及过重体力劳动。（7）本组术后随访Ⅲ度脾撕裂伤和Ⅳ脾撕裂伤24例，B超及ECT证实脾组织成活。
综上所述，笔者认为Ⅰ～Ⅳ度的脾撕裂伤适宜保脾手术治疗，且保脾手术的治疗较非手术保脾有减少遗漏腹内合并伤之优点，保脾手术是一种治疗脾撕裂伤的有效方法。但脾撕裂伤的治疗原则仍以抢救生命为首，保留脾脏功能其次。无论采用何种治疗手段，均应根据脾脏损伤程度、患者状况、其他复合伤的情况及当地医院条件、技术力量加以综合考虑。
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（编辑：余 强)
作者单位：054500 河北平乡，平乡县人民医院