点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术诊治盆腔脓肿的临床应用价值。方法 回顾性分析2005年4月～2007年5月间宝应县人民医院经腹腔镜手术及病理证实的17例盆腔脓肿患者的临床资料。结果 17例手术均成功，无1例中转开腹。手术平均时间65.21±30.44min；术中出血50.16±18.17ml；术后无需镇痛，6～12h下床活动，小便自解；肛门排气时间24.16±8.06h；体温最高38.2℃，2天后恢复正常；血象恢复正常时间2.4±1.14天；住院时间6.89±1.20天。结论 腹腔镜手术诊治盆腔脓肿安全有效，是目前较为理想的微创手术治疗盆腔脓肿的方法之一。
【关键词】 腹腔镜手术；盆腔脓肿
盆腔炎（PID）困扰着大批女性，而盆腔脓肿（TOA）是盆腔炎最严重的临床表现之一，其临床症状复杂多样，误诊率高，严重者可危及生命。临床上长期以来多采用抗感染综合治疗或开腹手术，病情易迁延反复。随着腹腔镜在妇科应用的普及，其在盆腔脓肿诊治方面的优势已日见明显，在早期明确诊断的同时又能进行必要的手术治疗。近年来我院采用腹腔镜手术诊治盆腔脓肿17例取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2005年4月～2007年5月我院经腹腔镜手术诊治的盆腔脓肿患者17例，年龄18～48岁，平均32.5岁；已婚14例，未婚3例，均有性生活史；有近期盆腔操作史者6例，占35.29%；有慢性盆腔炎史8例，占47.06%；有阴道炎史12例，占70.59%。患者主要临床表现为腹痛17例（100%）；发热15例（88.24%）；阴道分泌物增多14例（82.35%），伴有恶心、呕吐3例，伴有尿频2例，伴有腹泻、便秘4例；均有不同程度的宫颈举痛、反跳痛16例（94.12%）。实验室检查血白细胞总数或中性粒细胞比例升高16例（94.16%）；17例中行CA125检查15例，12例高于正常，最高为68u/ml。17例B超均示盆腔有混合性包块，伴盆腔积液者5例，均行后穹隆穿刺，抽出液示炎性渗出液。17例均行腹腔脓液培养，2例需氧菌培养为阳性，余为阴性。术前诊断盆腔脓肿5例，疑为盆腔脓肿7例，误 诊为卵巢囊肿蒂扭转2例，误诊为卵巢肿瘤3例。
1.2 方法
1.2.1 麻醉与体位 均采用连续硬膜外麻醉加静脉强化，术中持续心电监护及血氧饱和度监测；取膀胱截石位，头低15～30°，左侧倾斜15°。
1.2.2 术前处理 所有病例术前均经足量抗生素治疗2～3天并给予支持治疗及良好的肠道准备。
1.2.3 手术方法 常规消毒铺巾，留置尿管，经阴道上举宫器，于脐轮上缘弧形切10mm，采用闭合式穿刺法插入气腹针，CO2气腹压力维持11～13mmHg，自该切口置入腹腔镜，再分别于左中下腹各做5mm操作孔置操作器械，PK刀切断粘连大网膜，用冲洗器或剪刀钝性或锐性分离盆腔壁、子宫、输卵管、卵巢间的粘连，抽取脓液做病原菌培养加药 敏试验，清除脓汁，取出脓苔或碎片，恢复盆腔正常解剖结构。根据脓肿的部位、患者年龄以及有无生育要求采取保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手术等不同术式。灭滴灵、生理盐水反复冲洗脓腔，常规留置盆腔引流管，术后24～72h拔除。术后结合药敏试验结果选择2～3种抗生素联合治疗7～10天，术后3天开始加用中药及盆腔理疗。
2 结果
2.1 术时、术后情况 17例患者镜下见盆腔广泛粘连13例，单侧输卵管积脓6例，双侧输卵管积脓2例，输卵管卵巢脓肿8例，卵巢脓肿1例，均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹；无术中术后并发症发生。行脓肿切开引流2例，单侧输卵管切除5例，双侧输卵管切除2例，单侧附件切除5例，单侧输卵管切除并同侧卵巢造口引流1例，双侧附件切除1例，双侧输卵管造口1例。手术时间35～120min，平均65.21±30.44min；术中出血20～150ml，平均50.16±18.17ml；术后发热者9例，占54.92%，最高38.2℃，于术后2～3天恢复正常；术后6～12h进食并下床，自解小便，无需镇痛；术后肛门排气时间24.16±8.06h；血象恢复正常时间2.46±1.14天；住院时间6.89±1.20天；无需拆线。术中共获14例标本，均送病理检查，术后结果回报符合术中诊断。
2.2 术后随访 所有患者术后均常规随访1～2个月，健康良好无复发。有生育要求者7例，术后行输卵管通液术，5例输卵管通畅，2例通而不畅。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术对盆腔脓肿的诊断和治疗价值 盆腔炎是常见的妇科疾病，近年淋病奈瑟菌、衣原体、支原体引起的盆腔炎患者明显增加，盆腔脓肿的发病率也随之上升，可发生于盆腔炎的急性期、亚急性期或慢性盆腔炎急性发作期。其主要临床表现为发热、腹痛、盆腔包块，因无特异性不易及早诊断；且辅助检查中CA125升高，B超所示盆腔包块亦可见于卵巢肿瘤、盆腔子宫内膜异位症，易与这些疾病相混淆，误诊率高。以往临床上主要采用抗生素保守治疗，但脓肿形成使抗生素不能有效发挥作用，致病情反复发作，经久不愈。继发盆腔粘连引起慢性盆腔痛及生育功能障碍；而脓肿一旦破裂，脓液污染腹腔，可导致弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，甚至危及生命。传统观点是保守治疗无效时才考虑手术，但开腹手术创伤大，易污染切口，愈合时间长，并发症多以及可能使炎症扩散，使临床医师有所顾忌。妇科腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、痛苦小、住院时间短、机体应激反应小等优点，更具有满足美观需要的特点，已广泛应用于妇产科临床实践，逐步成为许多妇科手术治疗的新模式。盆腔炎在20年前曾是腹腔镜检查的相对禁忌证，认为手术操作尤其是头低臀高位以及术中水冲洗会使炎症扩散，但实践证明，随着技术水平的提高和器械的进步，腹腔镜在妇科的适应证不断扩大，腹腔镜手术加术后的抗生素治疗盆腔脓肿合理且有效［1］。目前，腹腔镜已应用于诊断和治疗盆腔炎症，可在腹腔镜下早期明确诊断的同时直接进行盆腔粘连松解术、盆腔脓肿清除术、输卵管卵巢积脓引流及切除术，并可在盆腔局部应用抗生素或抗粘连药物，从而改善治疗进程和结局［2］。George报道［3］，在重症盆腔炎有输卵管卵巢脓肿形成的病例中，行腹腔镜引流术后，96%的患者术后脓肿完全消退、症状消失 。另外，由于坏死炎症组织的长期粘连可以发生慢性的致密性纤维粘连，导致日后生育功能障碍，而腹腔镜凭借着镜头的放大作用，更有利于消除细小的粘连带，同时腹腔镜的灌洗装置非常有利于盆腔局部脓液的消除和过度冲洗，并且腹腔镜下切除附件简单易行，保守性手术保留了健康卵巢，对女性生殖内分泌功能及生育功能影响最小，尤其适用于年轻未生育的女性［4］。因此在盆腔脓肿的诊治中有着开腹手术无法比拟的优势，实现了微创伤、低干扰的目的。我院采用腹腔镜下脓肿切开、抽取脓液、清理炎症碎片、大量液体或抗生素冲洗腹腔及盆腔，术后穿刺孔引流，根据脓液培养结果应用抗生素，17例患者均无复发，术中术后无并发症发生。可以认为腹腔镜手术诊治盆腔脓肿安全有效，是目前较为理想的微创手术治疗盆腔脓肿的方法之一。但本组有生育要求患者的术后受孕率还有待于进一步随访。
3.2 体会与经验 病程越短，各脏器表面的炎性渗出物尚未机化，粘连带较软，未形成坚固的纤维带［5］，较易钝性分离，早期手术既可明确诊断又能有效的清除炎性渗出物，减少对正常器官的损伤，消除粘连带恢复正常解剖结构，防止术后并发症，并且大大缩短手术时间，降低手术操作难度。急性炎症期组织脆弱易出血，操作应格外小心，对附着于肠管等组织的脓苔不必追求彻底清除，以免引起脏器损伤，导致“微创”成“巨创”。在分离粘连过程中，用冲洗器效果尤好，分离粘连的同时可进行吸引和冲洗，以便更清晰暴露术野。腹腔镜处理盆腔脓肿成功的关键在于用大量的水冲洗，直至盆腔冲洗液清澈为止，上腹部的冲洗也很重要，由于头低臀高体位，不可避免地使感染物流向头侧，可将冲洗器头端放于上腹部，在镰状韧带的两侧注入冲洗液，然后将病人体位改为头高臀低体位，使冲洗液流向盆腔吸出。术毕必须继续静脉应用抗生素至少7天，后改口服抗生素10天。随着妇科内镜技术的发展与完善，腹腔镜应用于治疗盆腔脓肿将更加安全可靠。
【参考文献】
1 郎景和，冷金花. 妇科腹腔镜的现状及展望.实用妇产科杂志，2002，18：68.
2 郎景和. 新世纪的妇科腹腔镜手术.中华妇产科杂志，2004，39（5）：289.
3 George JP. Laparoscopic management of tuboovarian abscess. J Am Assoc Gynecol Laparos，1994，4（2）：512.
4 薛晓红，扑金芳，孙催翔，等.腹腔镜在盆腔炎诊断和治疗中的价值. 中国实用妇科与产科杂志，2004，20（9）:535.
5 Ahrenhole DH,Simmons RL.Fibrin in peritnitis :I benefical and adverse effects of fibrin in experiment E.Coli Peritonitis Surgery.1980,88(1):41-44.
(编辑：邓 锋)
作者单位：225800 江苏宝应，宝应县人民医院妇产科