点击显示 收起
【摘要】 目的 评价去甲肾上腺素或凝血酶联合洛赛克治疗危重病应激性溃疡大出血的疗效及副作用。 方法 63例危重病应激性溃疡大出血患者随机分为治疗组和对照组。治疗组32例，应用去甲肾上腺素冰盐水、洛赛克治疗；对照组31例，应用凝血酶冰盐水、洛赛克治疗。通过胃管内抽取胃液查潜血（OB），血Hb恢复情况监测治疗效果。 结果 治疗组总有效率98%，对照组总有效率96%，两组总有效率差异无显著性，在止血时间上（24h内、48h内）差异也无显著性（P>0.05），两组无明显副作用。 结论 去甲肾上腺素冰盐水联合洛赛克治疗危重病应激性溃疡大出血与凝血酶冰盐水联合洛赛克治疗疗效相当，但去甲肾上腺素较凝血酶要经济实惠得多，且两者在副作用上也无明显差异，故值得推广。
【关键词】 应激性溃疡大出血；洛赛克；去甲肾上腺素盐水
应激性溃疡大出血是危重病患者极常见的并发症，一旦发生，病死率高，目前临床上除积极治疗原发病、制酸、保护胃黏膜等，也在积极探讨止血方法，2004年12月～2006年12月我院ICU对危重病（APACHEⅡ评分≥15分）应激性溃疡大出血进行去甲肾上腺素或凝血酶联合洛赛克治疗63例并进行疗效分析，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例（APACHEⅡ评分≥15分）63例，随机分为两组：（1）治疗组：32例，男18例，女14例，平均年龄（52.54±2.34）岁，其中重型颅脑损伤19例，脑出血 10例，急性心肌梗死1例，慢性阻死性肺病（COPD）致呼吸衰竭行机械通气治疗2例；（2）对照组：31例，男19例，女12例，平均年龄（52.06±2.57）岁，其中重型颅脑损伤18例，脑出血11例，急性心肌梗死急性1例，COPD致呼吸衰竭行机械通气治疗1例。两组年龄、性别、疾病种类、APACHEⅡ评分，治疗前血Hb水平比较差异无显著性。
诊断标准：（1）既往无消化道溃疡或血液系统疾病史；（2）APACHEⅡ评分15分以上；（3）胃管内引出咖啡色液体或胃管内引出胃液OB阳性；（4）入ICU时血Hb均≥120g/L,出现上消化道出血后血Hb降至90g/L以下。
1.2 治疗方法 两组患者基础治疗相同：常规予输血、补充血容量、铋剂（得必泰）胃管内注入及肠内流质营养、马来酸曲美布汀（诺为）胃管内注入促胃肠蠕动。治疗组：洛赛克针剂40mg/次，静脉注射，每12h 1次，疗程1周；去甲肾上腺素16mg加入冰生理盐水200ml胃管内注入，注入前先胃内减压，生理盐水冲洗，尽量使胃处于排空状态，注入时注意变换胃管在胃内的深度和部位，注入后翻身1～2次，尽量使注入的盐水与胃内壁各部位能充分接触。对照组：洛赛克针剂量、用法及疗程同治疗组；凝血酶4000u加冰生理盐水200ml，经胃管注入胃内，注入前后方法同去甲肾上腺素生理盐水。
1.3 观察指标 （1）两组注入冰盐水后每天观察胃管内有无咖啡色液体或胃管内抽取胃液查OB，着重比较24h内、48h内、72h内胃液OB转阴情况；（2）若胃管内有咖啡色液体或胃管内抽取胃液查OB阳性，则再行胃管注入去甲肾上腺素冰生理盐水或凝血酶冰生理盐水，直至胃管内抽取胃液查OB阴性；（3）两组注入冰盐水24h后、48h后、 72h后查血Hb是否有继续下降；（4）两组患者的住ICU时间、病死率；（5）两组患者观察病程1周，看有无止血后再次出血情况。
1.4 疗效判定标准 出血停止标准：（1）注入冰盐水后24h胃管内未引出咖啡色液体且胃管内抽取胃液查OB阴性；（2）两组注入盐水后24h查血Hb不下降。
2 结果
见表1～3。
治疗组病死率9.38%（死亡3例），对照组病死率6.45%（死亡2例），均死于原发病，两组间差异无显著性。两组在观察病程1周内均未发现有再次出血情况等明显副作用，无1例因出血不停止而行胃切除手术。 表1 两组胃液查OB转阴情况 注：两组均各有1例到72h仍未转阴；统计按卡方检验，24h内、48h内、72h内转阴差异均无显著性（P＞0.05）表2 两组血Hb下降情况表3 两组住ICU平均时间情况注：同病种的住ICU时间之间差异无显著性
3 讨论
应激性溃疡是由于各种应激作用于中枢神经系统、胃肠道，经神经内分泌和消化系统相互作用，使胃、十二指肠黏膜完整性破坏，造成胃内黏膜广泛弥漫性损坏，从而引起出血。对于ICU的颅脑损伤、心肌梗死、机械通气等更是应激性溃疡的高危因素［1］。一般出血量大，常规制酸、止血疗效不满意，最后行胃切除手术而止血时有发生，但手术创伤大，更增加患者的存活风险。洛赛克在应激性溃疡出血预防、治疗中的作用已被肯定［2］，但对大出血或已用洛赛克预防应激性溃疡失败的患者，止血难度大，所以胃黏膜局部应用加用止血药为一种行之有效的治疗途径，冰盐水可以使胃黏膜糜烂局部毛细血管收缩，起到一定的减轻出血作用，凝血酶可以使出血部位血液凝固，直接止血，将它加入冰盐水联合洛赛克治疗危重病应激性溃疡大出血，效果肯定。去甲肾上腺素具有极强的收缩血管作用，尤其是局部的小血管，起到尽快止血的目的，但同时因它收缩血管的作用太强，有造成局部黏膜坏死，从而加重胃黏膜缺血坏死的风险。在此，采用8%的溶液浓度（100ml生理盐水中加去甲肾上腺素8mg），同时给予肠内营养、胃肠动力药马来酸曲美布汀片（商品名：诺为）可改善胃黏膜血液循环，防止因去甲肾上腺素与胃黏膜创面过度接触，收缩血管过强而加重胃黏膜缺血坏死的风险，在治疗过程中未发现有止血后再次出血等明显副作用，比较安全，故对危重病应激性溃疡大出血，应用洛赛克、去甲肾上腺素冰盐水联合治疗是一种有效、安全的措施。较之凝血酶，它更经济实惠，且药源充足，值得推广。
【参考文献】
1 萧树东.高危人群应激性溃疡的预防和治疗.中华医学杂志，2002，82：937-938.
2 吕永恒，李世英.奥美拉唑治疗应激性溃疡上消化道出血疗效评价.中国综合临床,2004,20:130-131.
(编辑：齐 永)
作者单位：210031 江苏南京，南京浦口医院ICU