点击显示 收起
【关键词】 输卵管
输卵管妊娠是严重威胁生育期妇女生命的重要原因之一，近来来发生率呈上升趋势。采用腹腔镜技术治疗输卵管妊娠，近来来显示明显优势，有取代开腹手术的趋势。我院自2004年5月～2006年11月应用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠96例，报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组病例96例，年龄最大39岁，最小18岁；既往有腹部手术史18例，宫外孕史11例，不孕史14例，术前有人工流产或清宫史12例，宫内有节育器21例；停经时间32～76天；孕次1～5次；85例有阴道出血史；83例有腹痛史腹痛性质为下腹隐痛、胀痛、剧痛或伴肛门坠胀；尿HCG均为阳性（６例为弱阳性），因要到上级医院查血β-HCG，仅查47例均异常增高；B超宫内未见妊娠囊，附件区有大小不等的混合性包块；Hb最低55g/L；腹腔积血最多达2000ml。
1．2 仪器和麻醉 采用日本生产的奥林巴斯腹腔镜设备，所有病例均采用气管插管+静脉全身麻醉。术前准备与一 般手术相同。注意脐部消毒。
1．3 手术方法 脐部穿刺充气，置镜检查盆腔情况，确诊并认为可行镜下手术后，在下腹两侧做第2、3穿刺孔。积血多时先吸出游离血。根据病灶部位是否破裂、对侧输卵管状况、有无生育要求等决定手术方式。
1．3．1 输卵管切除术 对无生育要求或输卵管破裂严重，估计已丧失功能，无保留价值者行输卵管切除术，采用电凝切除法。提起输卵管伞端，自伞端下方系膜开始用双极电凝钳电凝，边电凝边切开输卵管系膜至宫角部，切除患侧输卵管。2例为输卵管峡部妊娠，包块小，切除峡部输卵管。
1．3．2 输卵管取胚或输卵管挤胚术 输卵管破裂者从破口处取胚；无破裂者从包块处电钓纵向切开输卵管1cm取胚。包块小，病灶接近伞端的行挤胚术。清除病灶后加局部注射药物（MTX）。
2 结果
2．1 术中及术后情况 96例病例无1例中转开腹，无术中及术后并发症。无持续性妊娠发生。96例均为输卵管妊娠，流产型41例，破裂型37例，未破裂未流产18例。腹腔积血＜100ml 19例， 100～600ml 32例＞600ml 27例。行输卵管切除，行患侧输卵管切除80例，部分切除2例，输卵管取胚或挤胚14例，输血6例。进腹后手术时间最短10min，最长50min，多数在20～30min内完成镜下手术操作。术中出血大多在20～30ml。行保留输卵管和同时治疗其他病因者出血多在30～50ml。术后不需要用止痛剂，术后6h进食，拔除导尿管，术后常规静滴抗生素2～3天。 住院时间最短2天，最长4天。
2．2 合并病灶处理 输卵管妊娠往往合并盆腔粘连、输卵管积水、子宫内膜异位症等。术中同时行盆腔粘连松解术43例，对侧输卵管整形或者伞端造口18例，输卵管通液19例，卵巢小囊肿剥除９例，卵巢打孔６例，同时行绝育术１５例。有的病例同时去除多种病因。
3 讨论
输卵管在盆腔内呈半游离状态，非常有利于腹腔镜手术治疗输卵管妊娠。特别是高度怀疑的、未确诊的输卵管妊娠。腹腔镜兼有诊断和治疗的双重作用［1］。早期诊断可降低输卵管妊娠的破裂和严重并发症的发生。早期输卵管妊娠可采用保守治疗。保守治疗可从破裂口处取胚或于包块处纵形切开输卵管取胚。用吸引器取或用抓钳钳出，或夹破后取出或吸出。若包块小又接近伞端，采用自输卵管近端向远端挤压，反复数次，直至胚物排出。反复冲病灶处及输卵管管腔，以彻底清除胚物。最后于病灶上方注射MTX10mg，以杀死残余的滋养叶细胞。出血处双极电凝止血，输卵管切口不缝合。输卵管妊娠主要由慢性输卵管炎引起。保留输卵管的价值有待今后总结观察效果，临床上有再次患宫外孕的病例。因此，除少数特殊情况外，大多数采用患侧输卵管切除术。
对于内出血较多的，也可以在腹腔镜下迅速完成手术，术中先吸出大部分游离血后，再处理病灶以止血。血块可用大匙钳钳出或用10mm吸引管吸出，方便快捷。妊娠物取出，采用抓钳或匙钳取出，或缩小体积后取出。术毕反复冲洗盆腔内液体清亮为止。内出血多的，术毕先采用平卧位冲洗中上腹，特别是腹部两侧，再采用头高脚低位冲洗盆腔，反复数次。内出血在1000ml以上的置负压引流球24～48h［1］。
腹腔镜手术治疗输卵管妊娠较开腹手术视野开阔而清晰，可清楚视察盆腔，发现合并病灶，如盆腔粘连、输卵管积水、卵巢小囊肿、子宫内膜异位症等，同时进行治疗。如粘连松解术、输卵管整形术、伞端造口术、不孕症输卵管通液、卵巢打孔、电凝内膜异位灶、小囊肿剥除、绝育等。一次手术，同时去除多种病因，还可以视查肝脾等脏器表面情况。既往有手术史的，可在镜下电切或电凝后离断粘连带，一般均能在镜下完成手术。
腹腔镜手术治疗输卵管妊娠具有盆腔脏器干扰少、损伤小、手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、用药少等优点。可同时去除多种病因，因此，输卵管妊娠是腹腔镜手术的最佳适应证［1］。通过临床观察，需要剖腹手术治疗输卵管妊娠的各种术式，现在均可在腹腔镜下完成。有条件的医院，治疗输卵管妊娠应以腹腔镜手术为首选。
【参考文献】
1 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社,1999，77，78，87.
作者单位：443500 湖北长阳，长阳土家族自治县人民医院