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【摘要】 目的 探讨自控静脉镇痛（PCIA）和自控硬膜外镇痛（PCEA）两种镇痛泵应用方式的镇痛效果、不良反应及其护理方法。方法 对100例术后采用PCIA 和 PCEA的患者进行比较观察和护理。结果 50例术后采用PCEA 的患者镇痛优良率为94%，发生2例呼吸抑制；50例术后采用 PCIA患者镇痛优良率为82%，无呼吸抑制。PCEA 镇痛优于PCIA （ P<0.05）。结论 术后患者采用自控镇痛，避免了术后疼痛的发生，采用PCEA 镇痛效果优于PCIA 。但 PCEA有明显的呼吸抑制。
【关键词】 自控镇痛； 并发症； 观察； 护理；
患者自控镇痛（PCA）是一种新的镇痛给药方法，它是通过一种特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种急性疼痛治疗方法［1］。它能更有效地维持血药浓度，从而提供较为满意的镇痛效果。PCA 方法已广泛应用于临床，镇痛效果满意，使用方法简便。但术后PCA 选择何种途径给镇痛药才能达到最佳镇痛效果，是疼痛治疗的重要问题。我院于2006年对100例手术患者分别采用自控静脉镇痛（PCIA）和自控硬膜外镇痛（PCEA），对两种给药途径进行观察比较，旨在探讨其镇痛效果与不良反应及相关护理措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院于2006年选择外科和妇科手术患者使用自控镇痛泵100例，年龄20～60岁，平均43岁。根据美国麻醉学会健康评级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级。手术类型有胆囊切除术20例，胃大部切除术20 例，肠切除术20例，子宫切除术20例，卵巢切除术20例。随机分为两组，Ⅰ组患者50例术后采用PCEA，Ⅱ 组患者50例术后采用PCIA。
1．2 方法 手术结束后，Ⅰ组 PCEA泵配方为：布比卡因100mg，芬太尼0.4mg，氟哌利多2.5mg，生理盐水稀释至总量80ml， 自动给药速度2ml/h。硬膜外导管固定，防止翻身、换衣、下床活动时脱落。Ⅱ组PCIA 泵配方为：芬太尼0.8mg，氟哌利多2.5mg，生理盐水稀释至80ml，给药速度为2ml/h。两组连续输注镇痛药液时间为40h，其间由护士随访，判断患者术后镇痛效果，观察有无不良反应，并记录。
1．3 观察指标 （1）疼痛评分：术后24～72h采用视觉模拟评定法。0分为无痛，10分为最痛，0～3分为镇痛良好，4～6分为中等，7～10分为无效。（2）嗜睡评分标准：0分为完全清醒，1分偶尔嗜睡易唤醒，2分持续嗜睡易唤醒，3分不宜唤醒。（3）恶心评分：0分无，1分恶心无呕吐，2分呕吐。（4）常规监测血压、心率、脉搏、氧饱和度和心电图，注意并发症，如呼吸抑制、尿潴留、头晕、静脉炎、锥体外系症状等。
1．4 统计学处理 采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组镇痛效果、恶心及嗜睡发生情况见表1。Ⅰ组术后镇痛优良率（良好+中等）为94%，Ⅱ组镇痛优良率为82%。两组相比，P<0.05，差异有显著性。恶心、嗜睡发生情况,P>0.05，差异无显著性。而其他不良反应见表2。Ⅰ组PCEA 发生3例呼吸抑制，Ⅱ组PCIA无呼吸抑制发生。Ⅰ组出现硬膜外导管中途脱落3例，Ⅱ组出现静脉留置针脱落4例。 表1 两组镇痛效果、恶心及嗜睡评分情况表2 两组不良反应情况
3 护理
3.1 做好宣教工作,说明术后镇痛的重要性和必要性 手术创伤和术后疼痛引起的全身应激反应可影响机体自主神经和免疫系统,造成一系列术后紊乱［2］,所以术后疼痛不仅使患者痛苦且成为一种病源［3］,术后应用镇痛可抑制机体应激反应,有利于呼吸循环稳定,减少并发症［4］,促进康复。
3.2 硬膜外导管的护理 应防止导管脱落,以免PCEA镇痛无效.在护理中应注意:(1)导管有无移位;(2)穿刺点有无感染出血;(3)导管有无扭曲打折。
3.3 静脉导管的护理 用PCIA的患者应注意观察:(1)静脉针头有无阻塞;(2)静脉针有无移出血管外;(3)三通是否关闭等。
3.4 疼痛的观察 每小时观察并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察镇痛效果和镇痛药使用量，以防患者在出现新的疼痛的情况下，盲目增加药量，掩盖某些症状。
3.5 并发症的护理
3.5.1 呼吸抑制的护理 术后应每30min观察1次患者的呼吸度、频率、节律的变化，监测血氧变化，以后可根据病情延长为1h 1次，并协助患者采取半坐位与卧位交替，减轻对呼吸的影响。及时发现异常情况，可给予吸氧、半卧位、减轻输液速度，立即通知医生并配合处理。
3．5．2 头晕、恶心、呕吐的护理 头晕者应注意休息，少下床活动，改变体位时动作应缓慢。有恶心呕吐者术后尽量缩短禁食时间，只要病情允许尽早进食及离床活动。术前用安定类药物和H2受体阻滞剂，可降低术后恶心、呕吐发生率。也可用胃复安预防和治疗，并注意补液量。
3．5．3 嗜睡的护理 嗜睡出现在患者无痛时,是患者由痛到无痛的重要标准,要严密观察患者的意识变化,轻度嗜睡对患者休息有益。但一定要防止中度以上嗜睡，患者持续嗜睡可唤醒或不易唤醒，这反映患者体内镇痛药血药浓度已超过疼痛治疗需要，需立即通知医生，适量减少泵注药量，以防嗜睡而掩盖其他病情。
3．5．4 尿潴留的护理 使用PCA可能出现尿潴留，其主要原因是阿片类药物可增加输尿管张力，使尿道括约肌痉挛，逼尿肌松弛也可加重这种作用。故最好在PCA泵拔除后、感觉能自主排尿时方可拔除导尿管，同时做好导尿管的护理，保持通畅，固定牢固，防止受压、打折、扭曲及脱出，预防感染的发生。未插尿管者，如发生尿潴留可给予腹部按摩、热敷、温水冲洗会阴、听流水声等物理治疗，以促进患者排尿。
3．5．5 锥体外系症状的护理 表现凝视，双目固定在某一方向，或双眼上翻、颈部不能转动，轻者可给予心理安慰，适量帮助活动，分散注意力，严重者给予非那根或安定、力月西等应用，并吸氧，观察呼吸等生命体征变化。
3．5．6 双下肢活动的护理 使用PCA时，由于局麻药的作用或是硬膜外导管的刺激可引起穿刺部位的肢体感觉麻木，一般停药拔管后症状可自行消失，不必处理。但如果影响肢体活动，应及时向医生汇报，及时发现异常情况和并发症。
4 讨论
PCA 镇痛优点很多：（1）允许病人自行给药，用药剂量个体化；（2）避免血药浓度明显波动；（3）使止痛药的使用时机真正做到及时、迅速；（4）可降低并发症发生率；（5）有利于维持生理功能稳定；（6）有利于病人充分配合治疗，有利于咳嗽、排痰及肠蠕动，可早期下床走动，促进病人早日康复；（7）提高病人满意度；（8）减少医护人员工作量［1］。本文采用此法都获得满意效果。组术后镇痛优良率为94%，组镇痛优良率为82% ，Ⅰ组镇痛效果更好（P<0.05）；Ⅰ组嗜睡评分均在2分以下，无过度镇静发生，其镇痛和镇静效果好，令人满意。PCEA最严重的并发症是可以引起致命的呼吸抑制，呼吸频率和镇静评分能反映呼吸抑制的情况，阿片类的呼吸抑制多首先表现为呼吸频率变慢，嗜睡评分过高时应密切注意呼吸抑制发生的可能。本文两组的嗜睡评分无明显统计学差异，Ⅰ组PCEA发生2例呼吸抑制。恶心、呕吐是麻醉和手术后常见的并发症，阿片类药物可直接刺激第四脑室化学感受区，兴奋延髓呕吐中枢，使前庭器对运动的反应敏感，引起恶心、呕吐，成为PCA的常见并发症,给患者带来痛苦,在阿片类镇痛药物中加入氟哌利多或胃复安,可减少恶心呕吐的发生率，应以小剂量为宜，以免引起锥体外系症状。两组患者均有留置管、针脱落，提示保护留置针及硬膜外导管的重要性。Ⅱ组PCIA有静脉炎的发生。通过本文观察，认为术后镇痛采用硬膜外腔给药的效果明显优于静脉给药，效果可靠，不良反应少，但应警惕发生呼吸抑制的可能。在一般情况下PCIA也可作为术后的一种良好镇痛方法。
【参考文献】
1 谭冠先.疼痛诊疗学,第2版.北京:人民卫生出版社,2005,70.
2 时文珠,徐美英,曹金妹,等.两种镇痛方式对胃癌术后患者免疫功能的影响.临床麻醉学杂志,2003,19(5):279.
3 林桂芳.疼痛与应激反应调控的进展.临床麻醉学杂志,2002,18(7):391.
4 王祖谦.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用.国外医学·麻醉与复苏分册,1997,18(5):285.
作者单位：221132 江苏徐州，徐州市贾汪区第二人民医院