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【关键词】 糖尿病
糖尿病是严重危害人民健康的常见病。20世纪90年代以来，随着生活和工作模式的改变以及健康教育干预相对滞后，上海市居民糖尿病发病处于快速增长期，糖尿病患病率的不断增长，对患者造成的经济负担加重且生命质量下降，对构建和谐社会增加了负面效应。糖尿病发病快速上升，已经引起政府重视和医疗卫生部门关注，去年以来，上海市宝山区长江路社区卫生服务中心在承担《社区糖尿病分层干预的效果评价研究》区卫生局社区重点项目后，通过开展社区糖尿病流行病学调查和筛查，采取因人而异不同措施，分别对糖尿病患者、高危对象和一般人群给予不同干预方法，探索社区糖尿病防治工作的有效方法和科学管理机制。现报告如下。
1 对象、方法与筛查结果
1．1 糖尿病流行病学调查 对干预居民小区隔幢抽取调查居民对象，年龄18周岁以上整群自然人群1509人为干预组；随机抽取另一居民小区同样自然人群548人为对照组。2006年7月和2007年5月完成社区居民糖尿病流行病学调查。干预组1509人，对照组548人，血糖偏高人群（空腹血糖>5.6mmol/L）检出率分别为46.12%和45.26%。
1.2 高危对象筛查 2007年6月对干预组675名高危对象（包括已确诊的糖尿病病人）进行筛查，高危对象按《上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）》中高危人群标准界定。实际参加筛查574名（参与率85.04%），筛查出糖耐量损害（IGT）100人，占17.42%，空腹血糖损害（IFG）9人，占1.56%，糖尿病病人53例，占9.23%。
1.3 实验室检测项目 空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及胰岛素。
2 分层与干预
2.1 一般人群 在社区居民小区开展形式多样的健康教育活动，倡导健康生活方式，使健康人群了解掌握合理膳食、适量运动、戒烟限酒和保持心理平衡。预防和控制糖尿病的各种危险因素是防控糖尿病最经济有效的措施。2006年以来，长江路社区卫生服务中心已在干预居民小区举办社区讲座13次，大型活动２次，编印、发放糖尿病防治折页5000份，并制作糖尿病防治宣传版面10块，在该居民小区内展示，通过强化教育使社区居民认识糖尿病发病因素和危害，了解糖尿病预防知识和方法，掌握自我保健意识和科学生活方式。
2．2 高危对象 对筛查出的478名糖尿病高危对象登记造册，指定社区户籍医生每人负责高危对象10～15名，签订结对干预协议 ，实行每月上门开展面对面健康教育和行为指导。因人而异，制订运动和膳食指导方案，进行运动及饮食干预，并做好干预效果记录，每6个月进行1次血糖检测，阶段性评价高危对象转归情况。
2.3 糖尿病病人 2003年就建立了社区糖尿病俱乐部，由最初30多人发展到如今156名成员，并将继续扩展。俱乐部分四组，由专业医务人员和社区志愿者每2个月进行一次活动。内容包括：糖尿病并发症预防、药物治疗、运动锻炼及饮食控制，采取讲座、咨询、病人交流、观看DVD碟片、发放糖尿病相关资料、检测血压、血糖和测量体重、腰围、臀围等多种形式，并用《糖尿病病人单位膳食调查评价系统》完成俱乐部糖尿病病人膳食营养调查，逐人进行膳食指导。
3 讨论
社区糖尿病分层干预是社区卫生服务中心工作实施的一项新课题、新任务，也是目前和今后预防和控制糖尿病快速增长的有效手段和措施。在社区糖尿病分层干预的实践和探索中我们体会到：社区已经进入老龄化，长江路社区60岁以上老年人已占总人口20.05%。且由于文化层次和经济状况水平相对偏低，长期以来，居民不良生活方式现象较普遍，加上健康教育干预滞后，使糖尿病发病率逐年增长。基线调查显示，近5年来，社区糖尿病患病率从28.1‰，增长到44.2‰。糖尿病高发对社会和个人都是沉重的经济和心理负担，而且，糖尿病的并发症及预后，严重威胁居民的健康和生命。因此，开展社区糖尿病分层干预，探索出一条科学合理、切实可行的社区糖尿病防治模式，利国利民，势在必行。政府和卫生行政部门在政策上应予以重视和关注。
糖尿病病人以俱乐部形式集中管理和干预是预防并发症和提高生活质量的有效形式，4年多来 ，长江路社区糖尿病俱乐部不断扩容就是例证，在俱乐部活动中，糖尿病人不但从医务人员中不断得到药物治疗、饮食控制和运动锻炼等方面相关知识，并通过病人之间相互进行饮食和运动体会交流，真实直接了解日常生活中该做什么和怎么做，经过长期干预加深了糖尿病病人有关认知水平，增强治疗信心，使生活质量有了明显提高。
高位对象在分层管理和干预中，难度高，责任重，虽然这部分对象血糖值接近或临界正常值，但因本人缺乏患病经历，从医性差，这部分对象表现颇为复杂：部分表现恐惧、部分表现忧虑，但近半数对象却不以为然，因此高危对象的管理和干预尤其显得慎重和重要，所以高危对象由户籍医生定人专项管理和面对面进行干预，是一项合适的方法。通过户籍医生定期随访，因人而异制订诸如一周食谱、运动处方、戒烟限酒和心理疏导，进行科学生活指导，纠正不良生活方式，并适时进行血糖和其他界定项目检测，通过阶段评估，可以预防和延缓糖尿病的发生，减少和控制社区糖尿病患病率上升趋势。
对健康人群采用多种形式进行健康教育干预，如讲座、咨询、宣传版面展示，黑板报展评和《糖尿病预防知识问卷调查》、强化健康人群自我保健意识，掌握预防和控制糖尿病的各种危险因素知晓率。
充分利用社区卫生资源优势是做好社区糖尿病分层干预工作的保证，长江路社区卫生服务中心2006年已完成全社区居民健康档案建档工作，了解社区居民健康现状和慢性病患病状况，且户籍医生工作在社区，长年与居民沟通和交流，采取社区糖尿病分层干预较二级三级医院具备明显优势。因此根据社区实际，努力探索社区糖尿病筛查和分层干预，并建立长效管理干预机制。通过实践和阶段评估，减少和控制糖尿病发病，为今后社区糖尿病防治工作提供科学依据。
作者单位：200431 上海，上海长江路社区卫生服务中心