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【摘要】 本文分析总结136例70岁以上老年住院手术病人的术前情况，麻醉选择，麻醉管理，麻醉中的并发症，认为年老因素不是手术麻醉的禁忌证。关键在于充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法，正确实施麻醉，围术期密切监测与处理，以及预防麻醉并发症。这些综合处理对保证老年病人的安全具有极为重要的意义。
【关键词】 老年;并发症;麻醉
【Abstract】 This article analyzes summarizes above 136 examples of 70 years old hospitalized in front of the surgery patient’s technique the situation, the anaesthesia choice, the anaesthesia management, in the anaesthesia complication, thought the old factor is not the surgery anaesthesia contraindication. The key lies in front of the full technique the estimate and the preparation. The reasonable choice anaesthesia method, correctly implements the anaesthesia. Encircles the technique time close monitor and processing, as well as prevention anaesthesia complication. These syntheses process to guaranteed the old age patient’s safety, has the extremely vital significance.
【Key words】 old age; complication; anaesthesia
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2007年1月～11月共对136例70岁以上老年病人实施了麻醉。136例麻醉中，男88例，女48例;年龄70～97岁，平均83.9岁，其中70～79岁97例，80～89岁以上37例，90岁以上2例。术前全部病人并存一种以上内科疾病。包括心电图异常129例，冠心病21例,高血压心脏病65例，慢支肺气肿38例，肺心病25例，糖尿病27例。全身麻醉55例，其中急诊17例(占30.9%)，椎管内麻醉79例，其中急诊15例(占19.9%)。全麻下55例手术种类计：胃、胆道等上腹部手术27例，下肢骨科手术13例，脑科手术10例，椎管内麻醉79例手术中，前列腺膀胱手术52例，阑尾疝气等下腹部手术18例，下肢手术9例。
1.2 麻醉方法
1.2.1 全身麻醉 常规采用静吸复合麻醉，麻醉诱导采用丙泊酚或咪唑安定静脉注射，继以氯化琥珀胆碱或阿曲库铵静注实行气管插管，麻醉维持采用靶控丙泊酚复合液，辅助吸入低浓度异氟醚或氨氟醚，其用量约为青壮年的1/2左右。
1.2.2 椎管内麻醉 麻醉平面控制在下腹部手术T8以下，下肢及会阴部手术在T10以下，局麻药用量在青壮年的1/3左右，术中需辅助用药的占17例，酌情给氟芬合剂，围麻醉期常规吸氧。
2 并发症
术中并发症血压下降超过基础值30%以上者，全麻组有10例，椎管内麻醉组有18例。心率减慢至55次/min以下者全麻组有5例，椎管内麻醉组有8例，心律失常在全麻组有3例。
3 讨论
1914年Nascher首创老年病学，但至今对“老年”的定义尚不确切。我国以60岁以上为老年，国外多以65岁为老年，较统一的看法是80岁以上称高龄老人。此时机体组织器官功能减退，储备功能低下，且常合并并发症，围术期管理可能会发生某些困难，需要妥善处理［1］。
3.1 术前估计与准备 老年病人常伴有重要器官疾病，多见呼吸和循环系统疾病，应做好全面的术前准备：（1）伴有冠心病肺心病者术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；（2）伴有呼吸道感染者，术前必须先控制感染；（3）伴有高血压者应使用降压药，控制血压至安全水平，术前不必停用降压药；（4）伴有糖尿病者应控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L；（5）伴有水电解质失衡和酸中毒必须尽可能控制，以防发生严重心律失常，对急症病人尤为重要；（6）纠正贫血和低蛋白血症，改善全身状况。
3.2 麻醉实施 老年人所需的全身麻醉药用量较青壮年明显减少，本组用量减少1/3～1/2左右，与老年人的药物表观分布容积增大和血浆清除率降低至消除半衰期延长有关。例如使用咪唑安定0.3mg/kg，老年人（62～76岁）的入睡率为100%，而0.5mg/kg使青壮年（29～40岁）的入睡率仅为60%，老年人的麻醉诱导可选用丙泊酚或咪唑安定，对心血管系统的影响较轻，吸入麻醉药异氟醚或氨氟醚的MAC随年龄增长而降低使用量需减少。老年人所需要的非去极化肌松药剂量并不比年轻人减少，但作用时间明显延长，但阿曲库铵通过霍夫曼代谢消除达到稳定肌松水平所需要的剂量与恢复时间与年轻者无明显差异，阿曲库铵适用于肝肾功能不全的病人是较好的选择。本组多数病例选用阿曲库铵。老年人椎管内麻醉有许多特点，随着年龄的增长，脊柱的椎间孔变窄至闭塞，致使局麻药在硬膜外腔扩散甚广且易向头侧扩散，又老年人的蛛网膜绒毛明显增大，致使局麻药容易渗透过硬脊膜。故随年龄增长阻滞每一对脊神经所需的药量逐渐减少。因此，70岁以上老年人施行椎管内麻醉用药量必须减少至1/3～1/2左右，随后根据阻滞平面和血压情况决定追加剂量。
3.3 麻醉并发症 急诊病人的并发症发生率远高于择期手术病人，这与急诊病人病情严重，水电解质紊乱和酸中毒的术前纠正时间不够有关。本组下腹部下肢会阴手术，椎管内麻醉的阻滞平面不超过T8水平，但血压较基础值下降30%以上者，仍显著高于全麻病人，硬膜外麻醉若用于上肢部手术，阻滞平面需升高，血流动力学变化将更大，且易并发呼吸抑制，远不如全麻安全，但老年病人在全麻下的心律失常发生率则较椎管内麻醉者高。多与病人心血管疾患较严重，水电解质失衡较多有关，一旦发生心律失常应立即停止手术操作，采取相应措施。本组下腹部下肢及会阴手术多选用椎管内麻醉，且麻醉平面多控制在T8～ T10以下，能满足手术需要，对血流动力学干扰不大。所以一般认为椎管内麻醉与全麻比较有以下优点：（1）椎管内麻醉对阻断手术应激反应的作用极强，因应激反应所致的内分泌变化以及对凝血功能影响均较全麻为轻，因此，术后深静脉血栓形成等并发症也减少［2］。（2）全麻下容易出现通气/血流障碍，导致低氧血症［3］，因此术后并发症较椎管内麻醉多见。
4 结语
为减少老年病人麻醉并发症及死亡率，应做到以下几点：（1）合理选择麻醉方法，头颈胸部大手术，上腹部手术易采用全麻为安全；下腹部及下肢手术除伴有休克或穿刺点感染等禁忌证以外，还要考虑麻醉医生的技能和经验；（2）做好充分的术前准备；（3）正确处理麻醉，如椎管内麻醉应严格控制平面，全麻应根据老年人药代和药效学特点，选择副作用最小的麻醉药物，严格掌握用药量，为避免术后并发症，所有操作，气管内插管和吸痰操作都应严格遵循无菌原则；（4）加强术中和术后监测，及时发现病情变化，恰当处理，以确保病人安全。
【参考文献】
1 盛卓人. 重新认识老年麻醉.临床麻醉学杂志,2003,9：58.
2 G Edward Morgan Jr Maged S. Mikhail Michael J Murray.摩根临床麻醉学,第4版.北京：人民卫生出版社，2007，794-798.
3 庄心良,曾同明.现代麻醉学,第3版.北京：人民卫生出版社， 2005， 1441-1452.
作者单位：610031 四川成都,中铁二局中心医院