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【摘要】 目的 评价DHS内固定治疗股骨粗隆部骨折的局限性。方法 采用DHS治疗股骨粗隆间骨折50例，其中定位方法是利用3枚平行克氏针，术中一次性C臂透视。结果 骨折类型（采用Tronzo-Evans分类）：Ⅰ型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，Ⅳ型14例，Ⅴ型3例。骨折复位及内固定良好，随访2～37个月，全部骨折愈合，无髋内翻畸形，无钢板螺钉断裂及螺钉松脱。结论 DHS由于设计符合生物力学特点，性能坚固，并有加压和滑动的双重功能，是治疗股骨粗隆间骨折比较理想的内固定物，但要注意其局限性，减少并发症的发生。
【关键词】 股骨粗隆间骨折； 骨折内固定术； DHS
股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤，随着人们寿命的延长，其发病率有所增加，保守治疗易发生髋内翻畸形和褥疮、尿路感染、肺部感染甚至导致死亡。我院自1998～2006年采用动力髋螺钉（DHS）内固定治疗股骨粗隆间骨折50例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中，男28例，女22例；年龄58～83岁，其中70岁以上者13例；左侧21例，右侧29例；骨折类型（采用Tronzo-Evans分类［1］）：Ⅰ型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，Ⅳ型14例，Ⅴ型3例。合并症23例，主要是高血压病、冠心病、肺心病、慢性支气管炎等。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 患肢牵引等对症治疗2～7天，入院常规检查：有合并症者请内科、麻醉科会诊。在无明显禁忌时安排手术，麻醉选择硬膜外麻醉。
1.2.2 手术方法 麻醉成功后，仰卧位，患髋垫高约15°取股骨上段及粗隆部外侧切口，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，钝性分离股外侧肌和股中间肌，显露至大粗隆及股骨干外侧面。剥离骨膜，清除骨断端瘀血及周围嵌插软组织，将骨折复位，在大粗隆外侧向股骨头上方打入2枚2.5mm克氏针至髋臼暂时固定，在大粗隆下2～3cm处股骨干外侧用130°导向器前倾0°～10°打入定位导针1枚，在其上下各0.5cm，平行于第1枚导针，调整前斜角，各打入1枚导针，用C臂机透视，选1枚最合适的导针，导针要求经股骨颈的内侧到达股骨头下0.5cm处，测量导针深度，选用拉力钉备用。用组合钻调至最短处扩大股骨大转子下骨皮质，然后改用手柄扩大颈内骨质，攻丝后拧入加压螺钉，安放外侧钢板。冲洗刀口，置引流管经股外后皮肤引出，缝合刀口各层。手术时间60～120min。
1.3 术后处理 继续处理合并症，术后常规应用抗生素预防感染；行股四头肌舒缩及踝部活动。第2天即可在床上坐起，1周后在床上活动患肢，2～4周后扶双拐下地活动，骨折临床愈合后弃拐活动负重。
1.4 治疗效果 手术时间平均约71min，手术切口平均约12cm，出血量约730ml，住院时间平均18天，负重时间约45天。本组50例均获随访，随访时间2～37个月，无1例发生切口感染和血肿，临床愈合时间约83.7天。X线评价，50例骨折，48例已达骨性愈合，2例因时间不到但有少数骨痂生长， X线片显示骨小梁通过骨折线，优良率达96.00%。无髋内外翻、螺钉切割与拔出或穿透股骨头，关节活动在正常范围。
3 讨论
Richards钉是1955年由波兰学者Ernst Pohl设计。最初用于治疗股骨颈骨折。1964年美国学者C1awson首先报告用于粗隆区骨折。后经国际内固定学会(AO学会)改进后称为动力髋螺钉(DHS)。国内卢世壁［2］于1982年首先使用加压滑动鹅头钉治疗粗隆间骨折取得良好疗效。Jacobs［3］1980年通过生物力学研究表明，该钉固定不稳定粗隆间骨折由于受剪力作用，使套筒与加压螺钉杆之间产生滑动，有利于骨折间隙压缩和早期负重及愈合。王福权等［4］报道Richards钉能承受280kg抗弯力，能牢固固定骨折处，做到早期肢体活动，防止并发症发生。
DHS最初是为治疗股骨颈骨折而设计的，它在股骨头颈方向是一枚较粗的螺钉，钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉在套筒上滑动。其最大优点是结构牢固，具有滑动、加压双重功能。股骨颈骨折常常会出现股骨颈骨折端的吸收，当股骨颈骨折端吸收压缩时，固定钉则可在套筒滑动缩短，保持骨折端的密切接触，避免钉尖穿出股骨头。套筒内滑行机制治疗股骨颈骨折有巨大的优点，治疗股骨粗隆区骨折就成为巨大缺陷。即股骨头与股骨干是相对固定，内固定后的牢固程度依靠大小粗隆部位的完整程度。一个粗隆部位完全粉碎的病例，尽管股骨头与拉力螺钉，股骨干与钢板是牢固连接的，但是由于拉力螺钉与钢板间是可以滑动的，所以股骨头与股骨干间的位置也是可变的。治疗股骨粗隆区骨折并不需要这种滑动加压功能，滑动加压功能可能就意味着不稳定。只有当股骨头与股骨干有部分或完全接触，能够阻挡这种滑动移位机制时，选择DHS内固定才是合适的。
小粗隆是否需要固定的争议最多，有的认为小粗隆完全不需要固定［5］，另外一些人认为小粗隆一定要固定［6，7］。但是笔者发现事情没有那么简单。大家都知道DHS是一种张力带钢板，它可以将股骨近端内侧的压应力转化为外侧的张力，所以在稳定的粗隆间骨折，钢板在外侧承载张力，并在内侧施加压应力，骨折具有良好的稳定性。如果内侧骨皮质缺乏良好的支撑，势必无法将内侧的压应力转化为外侧的张力，外侧的钢板承载的是折弯的应力，容易导致内固定失败。小粗隆位于股骨上端的内后方，笔者在术中发现，单纯的小粗隆撕脱骨折，股骨的前方以及大部分内侧皮质都是完整的。这时候选择DHS内固定，仍旧能将股骨近端内侧的压应力转化为外侧的张力。只有当小粗隆合并较大骨块骨折时，内侧（包括部分前后侧）骨皮质中断，内侧支点丧失，就必需固定小粗隆，才能保证DHS内固定的有效性。
另一个严重影响DHS稳定性的是，不论顺或反斜行骨折，当股骨干外侧大粗隆下2～3cm处有骨折线，即拉力螺钉通过骨折线（这是违反内固定原则的），这种情况下，当粗隆部受到折弯、剪切、扭转力时容易引起断端移位，也可能会影响骨折愈合。上述情况在目前常见的骨折分类中均未见详细描述，所以笔者认为以目前的骨折分类方法来判断哪些类型不适合DHS是有缺陷的。
为了减少术中透视次数，提高置钉准确率，缩短手术时间，设计了三针定位法，一次性透视，避免并发症的出现。全部内固定结束后再透视一次，同时活动一下髋关节，防止拉力螺钉位置放置失当。
总之，DHS适合于治疗绝大部分股骨粗隆部骨折，尤其对于老年、高龄患者，由于它固定稳定，使患者术后第2天即可坐起，一般2～4周后即可扶拐行走，减少了老年人长期卧床所引起的髋内翻畸形和褥疮、尿路感染、肺部感染等并发症，是治疗股骨粗隆间骨折理想的内固定物。
【参考文献】
1 吴在德.外科学.北京：人民卫生出版社，2001，871.
2 卢世壁，王继芳，刘玉杰.粗隆间骨折分型及其内固定方法的选择.中华外科杂志，1989，27：331.
3 Jacobs RR,Mclain O,Armstrong Hj.Internal fination of interochanterichip fractures a Clinical and biome-chanical strdy.Clin Orthop,1980，146:62.
4 王福权，张燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的压力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10：165.
5 王亦璁.骨与关节损伤,第3版.北京:人民卫生出版社，2002，872.
6 丛辉, 黄涛.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折.中华现代中西医杂志,2004,2(5):24-25.
7 徐草香，刘 一，李长胜，等．当前骨折内固定治疗中的几个基本问题．中华骨科杂志，1996，4：204.
作者单位：528308 广东顺德，顺德和平创伤外科医院骨科