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【摘要】 目的 探讨鼻腔内窥镜下双极电凝烧灼在急症鼻出血治疗中的运用和疗效分析。方法 回顾分析105例门急诊非外伤经前鼻镜检查未能窥见出血点的鼻出血患者临床资料。据病史分为A组（首发鼻出血，未经鼻腔填塞治疗，急症行鼻腔内窥镜下双极电凝烧灼治疗组），B组（经1次或多次鼻腔填塞治疗，急症行鼻腔内窥镜下双极电凝烧灼治疗组），C组（鼻腔填塞法对照组）。治疗组急症行鼻内镜下检查并针对出血点双极电凝烧灼，局部明胶海绵精确填塞。对照组经规范的前鼻孔和（或）前后鼻孔填塞治疗。观察各组一次治愈率、平均住院日及鼻腔并发症的发生率。结果 一次治愈率：A组94.0％（47/50），B组80％（32/40），C组46.7%（7/15）。A组一次治疗失败3例均合并严重鼻中隔偏曲，二次手术校正鼻中隔后治愈。A、B组一次治愈率显著高于C组（P<0.05）。A组一次治愈率明显高于B组，但两组间差异无显著性（P>0.05）。平均住院日：A组1.2±0.14天，B组2.5±0.17天，C组5.7±1.40天。各组间差异具有显著性（P<0.05）。鼻腔并发症发生率：A组8.0％（4/50），B组32.7％（13/40），C组46.7%（7/15）。经鼻腔填塞治疗的B、C组鼻腔粘连等并发症的发生率显著高于未经鼻腔填塞治疗的A组（P<0.05）。结论 鼻腔内窥镜下双极电凝对出血部位进行准确电凝烧灼是治疗鼻出血有效而安全的治疗手段。越早行鼻腔内窥镜下双极电凝烧灼，大大提高了一次治愈率，降低了鼻腔并发症的发生和治疗费用，减少了患者的痛苦，符合微创治疗的理念。在鼻出血患者全身条件许可的情况下，急症行鼻腔内窥镜下双极电凝烧灼值得广泛提倡。合并有鼻腔框架结构解剖异常的鼻出血患者可急症同期行鼻中隔校正术。
【关键词】 鼻出血；鼻腔内窥镜；双极电凝
鼻出血是鼻科常见急症，大多鼻出血来自鼻中隔前下部的Little动脉丛和Kiesselbach静脉丛，多数情况下只需经前鼻镜下简单烧灼，治疗效果确切。一部分出血来自鼻深部的Woodruff静脉丛与颈外动脉分支，出血点往往位于前鼻镜难以看清的鼻腔隐蔽位置，且往往出血量大，凶猛顽固，临床上多伴有高血压、动脉硬化，以往多采用填塞方式止血，临床疗效不确切，易于复发，多次反复填塞给患者带来了巨大的痛苦，更导致了一系列的鼻腔并发症。笔者回顾分析了我院2005年8月～2007年5月间诊治的105例门急诊非外伤、经前鼻镜检查未能窥见出血点的鼻出血患者临床资料。选择性应用鼻内镜下双极电凝烧灼止血治疗90例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 105例门急诊非外伤、经前鼻镜检查未能窥见出血点的鼻出血患者，男63例，女42例；年龄21～82岁，平均48.7岁。据病史及治疗方案分为：A组50例：首发鼻出血，未经鼻腔填塞治疗，急症行鼻腔内窥镜下双极电凝烧灼治疗组；B组40例：经1次或多次鼻腔填塞治疗，急症行鼻腔内窥镜下双极电凝烧灼治疗组；C组15例：鼻腔填塞法对照组。
1.2 治疗方案 治疗组急症行鼻内镜下检查并针对出血点双极电凝烧灼，局部明胶海绵精确填塞。对照组经规范的前鼻孔和（或）前后鼻孔填塞治疗。患者术前急诊查血常规，术前测血压，伴有高血压的患者术前、术中及术后积极控制血压。术后运用抗生素、止血药，术后1～2天后鼻内镜下检查鼻腔，必要时可清出明胶海绵。
1.3 疗效评定观察指标及评价方法 手术与疗效评估为两组不同人员分别完成，按以下指标评估术中及术后恢复情况：（1）一次治愈率：一次手术或填塞治疗后1～2天鼻内镜下检查鼻腔未见鼻腔出血、渗血，随访6个月同侧出血鼻腔未有再次出血、渗血为临床治愈。（2）平均住院日：部分患者急诊行鼻腔内窥镜下双极电凝烧灼治疗后未住院，经复诊一次治愈者，住院日按1天计算；（3）鼻腔并发症的发生率：鼻腔粘连、嗅觉减退和鼻中隔穿孔等鼻腔并发症任有其一发生者。
2 结果
一次治愈率：A组94.0％（47/50），B组80％（32/40），C组46.7%（7/15）。A组一次治疗失败3例均合并严重鼻中隔偏曲，二次手术校正鼻中隔后治愈。A、B组一次治愈率显著高于C组（P<0.05）。A组一次治愈率明显高于B组，但两组间差异无显著性（P>0.05）。见表1。
鼻腔并发症发生率：A组8.0％（4/50），B组32.7％（13/40），C组46.7%（7/15）。经鼻腔填塞治疗的B、C组鼻腔粘连、嗅觉减退等并发症的发生率显著高于未经鼻腔填塞治疗的A组（P<0.05）。所有并发症以嗅觉减退和鼻腔粘连最多见，未有鼻中隔穿孔发生。见表1。表1 各组一次治愈率和鼻腔并发症发生情况比较 （略）注：与A组比较，*P<0.05
平均住院日：A组1.2±0.14天，B组2.5±0.17天，C组5.7±1.40天。各组间差异具有显著性（P<0.05））。见表2。表2 各组平均住院日比较 （略）注：组间比较，*P<0.05
3 讨论
鼻出血的治疗方法很多，包括填塞压迫，烧灼/冷冻/激光/射频，选择性血管栓塞，相关血管结扎等。选择性血管栓塞技术对设备要求较高，经济代价高昂，疗效确切，难以在基层医院普及［1］。相关血管结扎对于出血部位及血供来源的判断本身就具有相当的盲目性。且头面部血管丰富，侧支循环广泛，血管栓塞和血管结扎治疗疗效并不确切。常规鼻腔填塞给患者心理及生理造成极大伤害。特别是鼻腔后部的出血,由于部位隐蔽，难于观察出血具体位置，填塞难免有盲目性，很难确保对出血靶点充分填压而使止血失败［2］。究其原因主要是填塞的盲目性大，未能准确填塞到出血区所致。因此，如何有的放矢，明确出血部位是能否及时制止并防止反复出血的关键。鼻内镜下鼻出血治疗的基本原则借助鼻内镜的照明、放大和观察作用，充分暴露鼻腔各部分结构，避免视野死角，准确地探明鼻内出血的部位和局部情况，在直视下行精确的出血点烧灼直接封闭血管，止血效果确切。
在临床工作中，自前向后进行,寻找出血点，重点检查：（1）下鼻道顶部，尤其是穹隆顶部中后1 /3交界处；（2）嗅裂鼻中隔部 ,多于中鼻甲对应之中隔处；（3）中鼻道后上部［3］。发现出血点，用肾上腺素棉片收缩,待出血停止或减少时,用双极电凝出血点。比较激光/电刀/射频治疗，双极电凝对组织的穿透力较小，作用范围局限，对正常黏膜及深部组织损伤小，在本组中没有出现鼻中隔穿孔的并发症，因此双极电凝运用于鼻出血安全，微创，值得推荐。
就出血部位而言，笔者认为下鼻道穹隆部后端是最为常见的出血部位［4］，也是鼻内镜易漏检或难以检查的部位，此处应重点检查。对于下鼻道狭窄难以检查的病人收缩后仍不能明视的, 可将下鼻甲骨折后再检查。同法，嗅裂处狭窄的亦可外折中鼻甲扩大嗅裂。找到出血点后可直接进行电凝止血，术后给予明胶海绵精确填塞［5］，可用3～5包明胶海绵局部逐层压实出血点。不仅预防了术后可能的渗血以及由于血压波动等其他不确定因素引起的再出血，且避免了鼻腔填塞特别是后鼻孔栓塞给病人造成的身心伤害。
本文中，重点要强调的是鼻出血的急诊治疗。随着鼻内镜技术的发展和普及，经鼻内镜治疗鼻出血已经为大多数耳鼻咽喉科医师所接收。本文结果显示，对于鼻腔黏膜情况及解剖结构基本正常的患者，即A组首发鼻出血，未经鼻腔填塞治疗，急症行鼻腔内窥镜下双极电凝烧灼治疗组，鼻出血的一次治愈率可接近100％，一次治疗失败3例均合并严重鼻中隔偏曲，二次手术校正鼻中隔后治愈。即使是对于经过1次或多次鼻腔填塞治疗的患者，急症行鼻腔内窥镜下双极电凝烧灼治疗，其一次治愈率（80％）也远远高于鼻腔填塞治疗组（46.7％）（P<0.05）。可见鼻内镜下查找明确的出血点，精确止血相较于鼻腔盲目填塞的优势。在住院时间上，各组间数据也显示了相同的变化规律，即经鼻内镜下双极电凝烧灼治疗的患者其平均住院日较鼻腔填塞治疗组大大缩短（P<0.05），提高了病床周转率，既减轻了患者的身心痛苦，又降低患者的医疗费用，节约了医疗卫生资源。但是，值得注意的是，对于已经1次或多次鼻腔填塞治疗的患者，采用鼻内镜下双极电凝烧灼治疗和鼻腔填塞治疗，其远期鼻腔并发症的发生率相当。以出血侧鼻腔嗅觉减退和鼻腔粘连为主。究其原因，反复的鼻腔填塞，鼻腔黏膜严重擦伤，大量新鲜创面地产生在随着鼻腔填塞物取出后，随着鼻腔黏膜肿胀的产生将不可避免或多或少的产生鼻腔粘连。对于难治性鼻出血，往往由于出于对控制鼻出血的迫切，过分的鼻腔填塞，尤其是嗅裂筛顶处鼻腔黏膜的损伤在早期多见嗅觉功能的减退。即使是使用鼻内镜下双极电凝烧灼治疗，由于前期的反复填塞，鼻腔黏膜广泛的擦伤，黏膜渗血显得更为普遍，对多处渗血面的烧灼同样大量损伤了鼻腔黏膜，尤其是对嗅裂黏膜的烧灼对嗅觉功能的影响尤甚。尽管其止血疗效仍然是确切的，但在某种意义上说，已经错过了微创治疗的时机，丧失了微创理念。而未经鼻腔填塞患者行鼻内镜下双极电凝烧灼治疗，不仅获得满意的治愈率，其本身发生鼻腔并发症的概率极低（8％）。综上所述，鼻腔内窥镜下双极电凝对出血部位进行准确电凝烧灼是治疗鼻出血有效而安全的治疗手段。及早行鼻腔内窥镜下双极电凝烧灼，大大提高了一次治愈率，降低了鼻腔并发症的发生和治疗费用，减少了患者的痛苦，符合微创治疗的理念。在鼻出血患者全身条件许可的情况下，急症行鼻腔内窥镜下双极电凝烧灼值得广泛提倡。合并有鼻腔框架结构解剖异常的鼻出血患者可急症同期行鼻中隔校正术［6］。
【参考文献】
1 许惠明，陈明媛，潘黎明，等.超选择性颈外动脉分支栓塞治疗顽固性鼻出血.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，2: 115.
2 刘新华，师克忠，文桂芳. 改进鼻腔填塞法治疗鼻腔后部严重出血. 临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11：185.
3 杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗. 中华耳鼻咽喉科杂志，2005，40: 360.
4 后农生. 69例鼻出血鼻内镜下查找出血部位临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19：516.
5 颜永毅，许荣，封新荣，等. 鼻内窥镜下寻找鼻腔深部出血点的体会. 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35: 383.
6 陈峰，高下，钱晓云. 鼻内镜下鼻腔结构性处理在鼻出血治疗中的意义. 中国内镜杂志，2006，12：464.
作者单位：211500 江苏南京，南京市六合区人民医院耳鼻咽喉科