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【关键词】 临床实习
临床实习教学是医学生从理论走向实践，是医学生转变为合格临床医生的关键过程, 也是医学教育研究与教学改革的热点。对此，在新的本科生培养模式和新的医患环境下，分析医学生实习中面临的问题，并从中借鉴找到正确的改革道路具有重要的意义。
1 从医学院校教学模式及临床实习质量现状，分析我国临床教学的不足
1.1 医学生的学习方式 教师教得很详尽,尽可能在课堂上把问题解析清楚, 学生学习刻苦深入，对大学的课程易接受、易理解掌握，但存在死记硬背，羞于发言，缺乏灵活应用及自己寻找问题等缺点。在临床实习中,实习生可以在老师的带领下，较快地掌握一些常见病的诊疗及一些纯粹“模仿”的操作技能,但很少主动从一个病例横向去思考其他问题。所以，我们应该多去创造让学生们自己去发挥、去探讨的机会。培养学生善于思索、发问、协作、探讨的思维习惯，习惯于及时从图书馆搜索大量的新信息补充所学的知识，勇于发表个人的观点。
1.2 医学教学的模式 我国传统的教育模式的基本框架仍是“基础→临床→实习”，它存在着诸多不足：（1）课程设置缺乏整体优化，过分重视学科内容的自身逻辑系统，而忽视了不同学科之间的横向的有机联系，造成不必要的脱节和重复，学生所学知识单一，适应面窄；（2）课程设置重理论轻实践，重知识传授、轻实践操作技能和科研能力的训练,学生缺乏适应能力和创新意识；（3）缺乏科学有效的评价工具-合理可行的指标体系和方法;临床实习质量的评价没有得到足够的重视,且评价方法单一，评价水平参差不齐；（4）随着人民生活水平的提高，法律意识的增强，医学生在临床实习过程中, 动手操作的机会越来越少。医学院校扩招后，出现医学生动手操作的机会明显减少，这些都对医学生的临床实习质量带来明显的影响。
2 我国影响临床实习质量的主要原因分析［1，2］
2.1 社会大环境、 教学资源的相对紧张对临床实习的影响 患者的维权意识提高, 医院为避免医疗纠纷的发生, 一些操作项目学生的实践机会减少。特别是在《医疗事故处理条例》实施后, 医院时常会遇到一些不理性的病患及家属, 医患关系比较紧张。带教医生更难放手, 学生“望、触、叩、听”的机会越来越少, 这给床边教学带来了新困扰，实习质量受影响。
2.2 考研、就业对临床实习的影响，导致学生对临床实习重要性认识不够 高等教育大众化, 毕业生就业压力不断增强。学生就业思想的功利化倾向、考研的盲目化，让其花费主要的精力和大量的时间用于考研和寻找单位，在实习工作中对老师交代的实习任务处于应付状态, 只满足于“跟着跑、望着做、听着写”, 不主动寻找实践机会, 学习缺乏紧迫感和自觉性。对实习只限于应付, 甚至有私自离开实习医院的情况发生。临床实习这一年实则成了考研年、择业年，实习质量受到影响。
2.3 带教教师教学意识淡薄 由于带教教师医疗工作繁忙，责任大，而实习带教酬劳少，麻烦多，造成部分带教教师教学责任心不强，积极性差，教学意识淡薄,有的带教教师把实习带教当成一种负担。此外，医院临床教学管理体制不健全,对临床带教人员缺乏系统正规的培训和严格的考核选拔，导致师资队伍水平参差不齐，严重影响实习带教质量。3 加强临床实习的对策的思考［3～7］
3.1 加强医学院校教学基地建设，提高临床教师队伍的素质，培养学生沟通的能力 医院要注重临床医师的教学意识的培养，重视教师队伍人才梯队的建设，从职业道德培养，到专业技术水平和综合素质的提高，都提出明确的规定和要求。同时应予老师适当的奖励。对带教效果好、学生评价高的老师给予适当奖励,以促进改革教学积极性。将带教效果与进修晋升评先等挂钩，提高老师的积极性。
3.2 加强临床实习考核制度和管理 建立健全实习管理制度和考核制度, 使实习管理科学化、规范化、制度化, 逐步形成实习组、实习科室、医院、学校四级管理网络，从制度上加强学生实习的管理。
3.3 加强临床操作技能的培养 可以利用电子模拟人训练学生的操作技能。鼓励学生多接触病人，帮助学生提高与病人的沟通能力。在正确指导学生三基知识前提下,鼓励和放手学生进行操作实践,同时注意与病人沟通好。
3.4 培养学生主动学习的习惯 多开展教学查房及病历讨论，让学生真正而且必须参与其中，在查房或病历讨论之前，向学生提供查房病例的基本资料，要求学生必须亲自采集第一手临床资料，提出各种具有代表性的实际问题，并查阅与该病研究有关的新进展。在经过充分准备和认真自学的基础上，从该病的病因学、病原学、发病机制、诊断与鉴别诊断、治疗措施及治疗新方法探讨等多方面进行系统讨论。让每一位学生机会均等地发表见解，启发学生积极研讨有关该病的基础和临床知识，培养学生创新思维的能力，加深学生对知识的理解和记忆。
3.5 加强学生道德教育和人格教育，正确引导考研、就业，摆正学生求职心态 邀请已毕业的研究生与学生进行座谈、交流经验，指导学生掌握考研技巧，降低学生考研复习的盲目性，帮助学生树立正确的成才观、择业观，使学生真正认识到全面系统的临床实习是医学教育不可缺少的环节。4 临床教学改革的发展趋势
医学临床教学以培养临床能力为学习目标，包括临床技能、临床思维和临床态度等三个方面。临床实习作为培养临床能力最重要的一环，要达到两个目的： 一方面是将医学理论与实践结合起来,进行知识点的融合,包括临床课程与基础课程知识点的融合，临床课程之间知识点的融合；另一方面是临床实习还应当培养正确临床态度，提高医学生的临床思维的能力、解决问题的能力、熟练掌握基本临床技能，获得新知识的能力。
在国家政策上，要减少招生人数，削减授课时间，增加临床教学实习时间；改革教学方法，强调学生自学，主张精雕细刻；推广微型教学，开展以学生小组讨论为主的教学形式，加强计算机辅助教学；形成以病例为先导，以问题为基础的教育模式，培养合格的医学生。
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作者单位：528403 广东中山，中山市人民医院科教科