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【关键词】 冠状动脉痉挛 冠状微血管性心绞痛 新概念
20世纪50年代Prizmental首次报道了变异型心绞痛（variantangina）发作时心电表现ST段抬高，其认为是自发性心绞痛，并提出是由于CAS所致。1973年Oliva经冠状动脉造影研究认为变异型心绞痛患者心电图ST段抬高是心外膜冠状动脉痉挛造成透壁性大片心肌缺血所致。1977年Mescri对变异型心绞痛作了细致的病理学观察，发现透壁性AMI前冠状动脉粥样硬化变重狭窄处发生CAS和心电图ST段抬高，证实了CAS可致AMI或猝死，随着冠状动脉造影技术在临床的广泛应用，发现冠状动脉痉挛也可发生于稳定型和不稳定型心绞痛患者。
Singh报道心绞痛连续冠状动脉造影中CAS发生率达11.4%。新近发生AMI中2%有CAS。从而引起广大学者对ACS防治中CAS的重要性予以关注。
近年来研究认为，CAS的发生与中枢神经和植物神经失调密切相关。当心理过度应激状态，特别是A型行为者，交感神经过度兴奋，加之冠状动脉高敏性所激发，其基本病理改变是在冠状动脉粥样硬化基础上内皮功能受损，内皮素（EDCF）及血栓素（GXA2）和前列环素（PGI2）两者失衡，其中以前者为主要因素。它通过3种主要途径—钙调素途径、蛋白激酶C（PKC）和Rho激酶途径来增加平滑肌收缩反应性，最终导致CAS。有研究认为Rho激酶信号转导途径是主要途径，而且是CAS持续状态的最重要因素。有研究认为人类基因多态性氧化应激相关基因和内皮型NO合酶（eNos）多态性可能参与CAS发生。因此CAS是多种因素复杂作用的结果。实验研究证明了冠状动脉痉挛可致冠状动脉内皮细胞损伤和功能障碍导致血栓形成和心肌坏死，平滑肌高敏感性反应和氧化应激在CAS发病中也起重要作用。冠心病猝死的临床病例也证实，冠状动脉痉挛所致收缩压力和切应力增高时纤维帽张力 增加，可使斑块易于破裂。因此，长时间的CAS可诱发继发性血栓形成，是AMI和ACS发生的重要机制［1］。
冠状微血管型心绞痛多见于年轻或中年女性患者，常无冠心病危险因素，临床上主要依据具有典型或不典型心绞痛，心电图运动试验阳性或心肌核素扫描显示心肌缺血证据而冠状动脉造影正常者则予以诊断。应与非心源性胸痛，如胸膜炎、反流性食管炎、肋间神经痛及心脏神经官能症等疾病相鉴别。其他心脏疾病引起胸痛如主动脉夹层及肥厚型心肌病等鉴别并不困难。要特别注意少数微血管性心绞痛发作频繁，程度较重，硝酸甘油疗效较差，易误诊为不稳定型心绞痛而造成不良后果。只要临床工作中加以警惕及采用冠状动脉造影鉴别不困难。本病治疗尚无特异方法，药物治疗以缓解心绞痛和改善冠状动脉微循环为主。钙拮抗剂硝基地平（40～60mg/d）或硫氮艹 卓 酮（30～40mg/d）可改善心肌血流灌注。尼索地平（10mg/d）有扩张冠状心肌内分支的疗效。β-受体阻滞剂用于VSA无效甚或加重，但用于微血管性心绞痛仍有疗效。硝酸酯类能改善部分患者症状，但不能提高运动耐量。本病病理基础是冠状动脉微血管痉挛而非硬化和其他器质性病变，故近远期预后均良好［2］。
有研究表明冠状动脉微血管在心肌的血供中起着重要作用，冠状动脉微循环对冠心病的发生发展疗效及预后具有重要影响而备受人们重视。临床上观察到一些急性心肌梗死患者虽然通过血运重建术使梗死相关冠脉再通，但该部位存在无再流现象，或在急性冠状动脉综合征及高血压、糖尿病、心肌病等多种病理情况下，都有着不同程度的冠状微血管重构的发生，常常降低冠脉血流量和已受损冠脉流量储备，并加剧心肌纤维化和心动能恶化，使患者临床症状及预后得不到根本改善。冠状微血管性心绞痛患者冠状动脉造影是正常的，但却有明显缺血（心绞痛症状和心电图运动试验阳性）。冠状动脉血流储备能力的降低包括冠脉微循环功能性和器质性的改变是其重要的发病机制。对X综合征患者心肌活检可看到冠状小动脉外膜、内膜、心肌纤维化，中膜肥厚、内皮细胞变性及血管稀疏等改变。为充分评价心肌微循环灌注，必须对心肌的血流速度和容积等参数进行评估。近年来心血管造影像技术有了快速的发展，心肌声学造影、正电子发射断层显像、磁共振成像技术及超高速螺旋CT等技术应用于临床评价心肌缺血灌注和存活心肌研究，使冠状动脉微循环领域的基础及临床研究取得了一些进展。因此，在继续积极研究心外膜冠状动脉病变的同时，积极开展冠状动脉微血管重构机制及药物干预研究，对心血管病防治策略的制订及减少心血管病事件发生具有十分重要的意义［3］。
【参考文献】
1 曾定尹，张海山.心脏标记物的临床应用及进展.中国实用内科杂志，2002,1:11.
2 Singh RN. Progression of coronary atherosclerosis clues to pathogenesis from serial coronary. Br Heart J,1986,7：987-91.
3 Fuster V, Badimon L, Cohen M,et al. Insight into the pathogenesis of acute ischemic syndromes. Circulation, 1988, 77:1213-1220.
作者单位：163712 黑龙江大庆，大庆市第四医院内科